Cập nhật thông tin chi tiết về Giải Phẫu Bệnh Hoc: Bệnh Lý Nguyên Bào Nuôi Thai Kì mới nhất trên website Brandsquatet.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
Giải phẫu bệnh hoc: Bệnh lý nguyên bào nuôi thai kì
Trong nhau bình thường có 3 loại nguyên bào nuôi: đơn bào nuôi (cytotrophoblast), nguyên bào nuôi trung gian (intermediate trophoblast), hợp bào nuôi (syncytiotrophoblast). Nguyên bào nuôi phát triển phối hợp với lông nhau gọi là nguyên bào nuôi lông nhau (villous trophoblast), các nguyên bào nuôi nơi khác gọi là nguyên bào nuôi ngoài lông nhau (extravillous trophoblast). Nguyên bào nuôi lông nhau gồm có đa số là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi (Hình 27). Ngược lại, nguyên bào nuôi ngoài lông nhau xâm nhập vào vách tử cung tại nơi bám nhau thì gồm chủ yếu là các nguyên bào nuôi trung gian và 1 số ít đơn bào nuôi và hợp bào nuôi.
Đơn bào nuôi là tế bào hình đa giác có 1 nhân tròn, bào tương sáng hay có hạt, giới hạn tế bào rõ, có một ít hoạt động phân bào.
Hợp bào nuôi là tế bào đã biệt hóa cao, tiếp xúc với tuần hoàn của mẹ, sản xuất ra nhiều nội tiết tố của nhau mà quan trọng nhất là HCG (Human chorionic gonadotropin). Đây là những tế bào lớn nhiều nhân, bào tương bắt màu đa sắc và có nhiều không bào, không có hoạt động phân bào.
Nguyên bào nuôi trung gian hình đa giác hoặc hình thoi, lớn hơn đơn bào nuôi, có 1 nhân, bào tương ái toan có vài không bào.
Hình 27: Lông nhau bình thường với đơn bào nuôi (mũi tên) và hợp bào nuôi (*)
NHAU NƯỚC TOÀN PHẦN VÀ BÁN PHẦN (complete and partial hydatidiform mole):
Nhau nước có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào trong giai đoạn sinh đẻ, nhưng những phụ nữ trẻ hơn 20 hoặc lớn hơn 40 tuổi thì có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Các bệnh nhân có tiền căn sẩy thai hay nhau nước dễ bị nhau nước trong các lần mang thai kế tiếp.
Về di truyền học, 90% nhau nước toàn phần có bộ nhiễm sắc thể là 46XX, nhưng 2X đều là của cha, do sự nhân đôi bộ nhiễm sắc thể đơn bội của tinh trùng bên trong 1 noãn rỗng, không có ADN của mẹ. 10% nhau nước toàn phần có bộ nhiễm sắc thể 46XX hoặc 46XY, do thụ tinh của 2 tinh trùng 23X và 23X hoặc 23X và 23Y vào trong 1 noãn rỗng. Bộ nhiễm sắc thể của nhau nước bán phần thường là tam bội với bộ nhiễm sắc thể là 69XXX hoặc 69XXY, do thụ tinh của 2 tinh trùng 23X và 23X hoặc 23X và 23Y vào trong 1 noãn 23X. (Hình 28)
Các khảo sát bằng hóa mô miễn dịch cho thấy các đơn bào nuôi không tiết ra nội tiết tố; các nội tiết tố như HCG (Human Chorionic Gonadotropin), HPL (Human Placenta Lactogen) được tiết bởi nguyên bào nuôi trung gian và hợp bào nuôi.
Hình 28: Bộ nhiễm sắc thể của nhau nước toàn phần và bán phần
Nhau nước toàn phần (complete hydatidiform mole):
Đây là bệnh nguyên bào nuôi thường gặp nhất. Nhau nước thường được phát hiện trong khoảng thời gian từ tuần lễ 8 đến 12 của thai kỳ do triệu chứng ra huyết âm đạo hoặc rớt các mảnh mô nhau nước ra ngoài. Bệnh nhân có tử cung lớn hơn tuổi thai và 25% bệnh nhân có triệu chứng tiền sản giật hoặc nghén nặng. HCG trong máu và nước tiểu tăng cao. Siêu âm thấy hình ảnh bão tuyết trong tử cung, đặc thù của bệnh nhau nước.
Hình thái tổn thương:
Đại thể: các lông nhau phì đại, phù nề, có dạng như chùm nho, kích thước thay đổi từ vài milimét đến 1,5 cm.
Vi thể: các lông nhau không có mạch máu, ở giữa là 1 xoang chứa dịch. Các tế bào nuôi tăng sản mạnh quanh các lông nhau gồm các đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và nguyên bào nuôi trung gian và có thể thấy hình ảnh dị dạng tế bào. (Hình 29)
Hình 29: Lông nhau phì đại như chùm nho (A); Lông nhau phù thoái hóa nước không có mạch máu, tăng sản mạnh các đơn bào nuôi và hợp bào nuôi (B,C).
Nhau nước toàn phần được điều trị bằng phương pháp nạo hút và theo dõi hàm lượng HCG trong máu; nếu HCG vẫn không giảm hoặc tiếp tục tăng lên thì phải bổ sung bằng hoá trị. Đáng sợ nhất là biến chứng chuyển thành carcinôm đệm nuôi, xảy ra ở 2,5% số bệnh nhân dù đã được nạo hút.
Nhau nước bán phần (partial hydatidiform mole):
Nhau nước bán phần chiếm 25- 43% nhau nước, thường được phát hiện trễ hơn so với nhau nước toàn phần, trên các thai sẩy trong khoảng thời gian từ tuần lễ thứ 12 đến 18 của thai kỳ. Triệu chứng lâm sàng giống như trong nhau nước toàn phần nhưng tử cung thường nhỏ so với tuổi thai. HCG tăng ít hoặc không tăng.
Hình thái tổn thương: (Hình 30)
Đại thể: Số lượng mô nhau ít, (khoảng 100-200 cm3), có túi thai, bánh nhau gồm các lông nhau phì đại kết hợp với các lông nhau bình thường.
Hình 30: Nhau nước bán phần, lông nhau phì đại (mũi tên) cạnh lông nhau bình thường (A); Lông nhau phù thoái hóa nước (*) bên cạnh lông nhau bình thường (B).
Vi thể: Bên cạnh các thành phần thai và lông nhau bình thường, có các lông nhau phì đại thoái hóa nước. Tế bào nuôi tăng sản ít hơn so với nhau nước toàn phần và không có dị dạng tế bào.
Nhau nước bán phần rất hiếm khi chuyển sang carcinôm đệm nuôi, do đó chỉ cần theo dõi hàm lượng HCG trong máu để loại trừ thể bệnh đang tồn tại.
Nhau nước xâm nhập (invasive hydatidiform mole):
Nhau nước gọi là xâm nhập khi có lông nhau thoái hoá nước xâm nhập vào lớp cơ trơn tử cung và các khoang mạch máu. Khi đã vào lòng tĩnh mạch, lông nhau thoái hoá nước có thể gây huyết tắc ở những nơi xa như não, phổi, mạch máu. Để chẩn đoán được loại bệnh lý này, có khi phải cắt bỏ tử cung để khảo sát. Phần lớn bệnh nhân đều đáp ứng với hoá trị. (Hình 31)
Hình 31 : Nhau nước xâm nhập vào lớp cơ trơn tử cung (A), lông nhau thoái hoá nước trong lớp cơ
Carcinôm đệm nuôi (choriocarcinoma):
Hình thái tổn thương:
Đại thể: U có dạng 1 khối xuất huyết hoại tử đỏ sậm với bề mặt lùi sùi.
Vi thể: U gồm 2 loại tế bào, các đám đơn bào nuôi và hợp bào nuôi tăng sinh dị dạng, xâm nhập vào lớp cơ tử cung, chui vào trong lòng mạch. Tỉ lệ phân bào cao, nhiều đám xuất huyết hoại tử nhưng không có các lông nhau. (hình 32)
U thường sớm cho di căn theo đường máu đến đến phổi, âm đạo, não, gan, thận. Tuy nhiên đây lại là một loại ung thư có đáp ứng rất tốt với hoá trị, với tỉ lệ sống còn đạt gần 70% cho dù đã có di căn.
Hình 32: Carcinôm đệm nuôi có dạng một khối xuất huyết hoại tử xâm nhập thành tử cung (A); Đơn bào nuôi và hợp bào nuôi dị dạng, không có lông nhau (B)
Bệnh Lý Nguyên Bào Nuôi Do Thai Nghén
Bệnh nguyên bào nuôi là sự tăng sinh của tổ chức nguyên bào nuôi ở phụ nữ mang thai hoặc gần đây mang thai. Các biểu hiện có thể bao gồm tử cung to quá mức, nôn mửa, chảy máu âm đạo, và tiền sản giật, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Chẩn đoán bao gồm đo nồng độ đơn vị beta của gonadotropin của người (hCG) , siêu âm vùng chậu, và khẳng định bằng sinh thiết. Các khối u được lấy ra bằng cách nạo hút. Nếu bệnh vẫn tồn tại sau khi loại bỏ, hóa trị được chỉ định.
Bệnh nguyên bào nuôi là một khối u có nguồn gốc từ lá nuôi , bao quanh phôi nang và phát triển thành rau và màng ối (xem Thụ thai và phát triển trước sinh : Túi ối và rau thai). Bệnh này có thể xảy ra trong hoặc sau khi có thai trong tử cung hoặc thai ngoài tử cung. Nếu bệnh xảy ra trong thai kỳ, sẩy thai tự nhiên, sản giật hoặc thai chết thường xảy ra; bào thai hiếm khi sống sót.
Một số dạng của bệnh nguyên bào nuôi là ác tính; một số khác thì lành tính nhưng có xu hướng ác tính
Bệnh nguyên bào nuôi có tể được phân loại là
Bệnh nguyên bào nuôi cũng có thể được phân loại theo hình thái học:
Triệu chứng và Dấu hiệu
Các biểu hiện của chửa trứng là gợi ý mang thai sớm, nhưng tử cung thường trở nên to hơn so với tuổi thai khi thai từ 10 đến 16 tuần. Thông thường, có kết quả dương tính với có thai và có chảy máu âm đạo và nôn mửa nghiêm trọng, và không có chuyển động của thai và không có tim thai. Hình ảnh giống như chùm nho gợi ý cho chẩn đoán
Các biến chứng, như sau, có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai sớm:
U nguyên bào nuôi vùng rau bám có xu hướng gây ra chảy máu.
Ung thư nguyên bào nuôi thường biểu hiện với các triệu chứng do di căn.
Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén không làm giảm khả năng sinh sản hoặc gây ra biến chứng trước và sau chu sinh (ví dụ dị tật bẩm sinh, sẩy thai tự nhiên).
Nếu nghi ngờ bệnh nguyên bào nuôi thai nghén, xét nghiệm bao gồm đo nồng độ beta-hCG huyết thanh và, nếu không thực hiện trước đó, siêu âm vùng chậu. Các phát hiện (ví dụ, nồng độ beta-hCG rất cao, những phát hiện siêu âm điển hình) có thể gợi ý chẩn đoán, nhưng vẫn cần phải làm sinh thiết.
Nghi ngờ chửa trứng xâm lấn hoặc ung thư nguyên bào nuôi nếu sinh thiết có thấy có tổn thương xâm lấn cơ tử cung hoặc nồng độ beta hCG duy trì mức cao hơn mong đợi sau điều trị chửa trứng
Tiên lượng xấu cũng được gợi ý bởi các tiêu chí sau (tiêu chuẩn NIH- Viện sức khoẻ quốc gia):
Chửa trứng, chửa trứng xâm lấn, u nguyên bào nuôi vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô được lấy bỏ bằng nạo hút. Ngoài ra, nếu không có kế hoạch sinh đẻ nữa, có thể thực hiện cắt tử cung.
Sau khi cắt bỏ khối u, bệnh nguyên bào nuôi thai nghén được phân loại lâm sàng để xác định cần phải điều trị bổ sung hay không. Hệ thống phân loại lâm sàng không tương ứng với hệ thống phân loại hình thái học. Chửa trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi được xếp loại trên lâm sàng là bệnh nguyên bào nuôi tồn tại Phân loại lâm sàng được sử dụng vì chửa trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi được điều trị tương tự nhau và bời vì nếu muốn chẩn đoán chính xác mô học thì cần phải cắt tử cung
X quang ngực được chụp, và đo nồng độ beta-hCG. Nếu mức beta-hCG không bình thường trong vòng 10 tuần, bệnh được xếp vào loại tồn tại. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại đòi hỏi phải CT não, ngực, bụng và vùng chậu. Kết quả cho biết bệnh được phân loại là không di căn hay có di căn
Bệnh tồn tại thường được điều trị bằng hóa trị liệu. Điều trị được coi là thành công nếu ít nhất 3 lần đo huyết thanh beta-hCG liên tục trong khoảng thời gian cách nhau 1 tuần là bình thường. Nên tránh thai ít nhất 6 tháng sau khi điều trị vì thai kỳ sẽ làm tăng mức độ beta-hCG, khiến việc xác định liệu điều trị có thành công hay không gặp khó khăn Thông thường, thuốc ngừa thai uống (bất kỳ loại nào) được cho trong 6 tháng; cách khác, bất kỳ phương pháp ngừa thai hiệu quả nào cũng có thể được sử dụng.
Bệnh di căn có nguy cơ thấp được điều trị bằng hóa trị liệu một loại hoặc nhiều loại thuốc. Bệnh di căn có nguy cơ cao đòi hỏi hóa trị liệu bằng nhiều loại thuốc. Tỷ lệ khỏi bệnh là 90 đến 95% đối với bệnh có nguy cơ thấp và từ 60 đến 80% đối với bệnh có nguy cơ cao.
Chửa trứng tái phát chiếm khoảng 1% các lần thai nghén tiếp theo Những bệnh nhân đã có tiền sử chửa trứng cần được siêu âm sớm khi mang thai sau đó, và nhau thai nên được gửi đi để đánh giá bệnh lý.
Giải Phẫu Bệnh Học: Bệnh Lý Tuyến Vú
Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến vú
Nhắc lại về mô học tuyến vú
Hình 1: Cấu tạo mô học của tuyến vú: Sơ đồ cấu tạo tuyến vú bình thường (A); Tuyến vú ở người trưởng thành: hệ thống ống dẫn (mũi tên) và các tiểu thùy (*) (B). Các đơn vị tiểu thùy – ống tận (các tiểu thùy vú); ống tận nhỏ (mũi tên); mô đệm trong tiểu thùy (*) (C); Ống tận nhỏ được lót lớp tế bào biểu mô ở bên trong (*) và tế bào cơ biểu mô ở bên ngoài (mũi tên) (D).
Tuyến vú ở người phụ nữ trưởng thành có hình giống như nửa quả cam, được chia thành 16 – 20 thùy giống như các múi cam, nhưng thực ra giới hạn của các thùy không rõ ràng và thường chồng lấp lên nhau. Mỗi thùy vú gồm có nhiều tiểu thùy và hệ thống ống dẫn, được bao quanh bởi mô đệm gian tiểu thùy và mô mỡ. Mỗi thùy vú mở ra bên ngoài qua một lỗ ở núm vú. Hệ thống ống dẫn gồm có ống thu thập đổ ra ngoài qua một lỗ mở tại núm vú, ống này phình ra tạo xoang sữa ở dưới núm vú, tiếp sau đó là ống dẫn lớn. Ống dẫn lớn phân nhánh thành những ống dẫn nhỏ hơn và tận cùng bằng ống tận ngoài tiểu thùy (Hình 1A). Đơn vị tiểu thùy – ống tận còn gọi là tiểu thùy vú, ống tận ngoài tiểu thùy khi vào trong tiểu thùy được gọi là ống tận trong tiểu thùy. Ống tận trong tiểu thùy sẽ phân nhánh thành một chùm ống tận nhỏ – là những ống tịt đầu, còn được gọi là các túi tuyến chế tiết sữa trong giai đoạn có thai và cho con bú. Các ống tận nhỏ nằm trong một mô đệm trong tiểu thùy, là một mô liên kết giàu tế bào và chất căn bản nhưng ít sợi collagen, khác biệt với mô đệm ngoài tiểu thùy (mô đệm gian tiểu thuỳ) giàu sợi collagen và nghèo tế bào. Ống tận nhỏ được lót bởi hai loại tế bào, lớp tế bào biểu mô ở bên trong và tế bào cơ biểu mô ở bên ngoài. (Hình 1BCD)
Đa số các bệnh lý tuyến vú đều xuất phát từ đơn vị tiểu thùy – ống tận, chỉ một số ít bệnh xuất phát từ những ống dẫn lớn, ví dụ như u nhú trong ống dẫn sữa. (Hình 2)
Hình 2: Sơ đồ vị trí xuất phát các bệnh lý tuyến vú thường gặp
VIÊM TUYẾN VÚ (Mastitis):
Tương đối ít gặp.
Viêm tuyến vú cấp tính và áp xe vú
Viêm tuyến vú cấp tính thường gặp nhất là ở những người đang cho con bú. Vi khuẩn xâm nhập vào mô vú qua các khe nứt ở núm vú. Ngoài thời kỳ cho con bú, vi khuẩn có thể xâm nhập qua các tổn thương sẵn có ở da núm vú (như chàm), gây viêm tuyến vú cấp tính. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureus; Streptococcus ít gặp hơn.
Hình 3:Viêm tuyến vú cấp tính ở người cho con bú: Bạch cầu đa nhân trung tính thấm nhập các ống tuyến vú (mũi tên, A), hình thành ổ áp xe (B).
Hình thái tổn thương: Viêm tuyến vú cấp tính thường xảy ra ở một bên vú. Vú sưng to, nóng, đỏ, đau, khi đã áp xe hoá thì có cảm giác phập phều khi sờ nắn . Vi thể là hình ảnh điển hình của viêm cấp tính : sung huyết, phù viêm và thấm nhập bạch cầu đa nhân (Hình 3). Nhiễm Staphylococcus tạo một vùng viêm cấp tính khu trú; Streptococcus thì có khuynh hướng gây nhiễm trùng lan tỏa toàn bộ vú.
Liên hệ lâm sàng : Điều trị bằng kháng sinh và rạch dẫn lưu ổ áp xe nếu có.
Giãn ống dẫn sữa (Duct ectasia):
Gặp ở phụ nữ 50 – 60 tuổi, sanh nhiều lần
Bệnh sinh không rõ. Ống dẫn sữa chính bị giãn do chứa đầy chất tiết bị cô đặc. Ống có thể bị vỡ gây phản ứng viêm vô khuẩn.
Hình thái tổn thương: Ống dẫn sữa giãn, lòng ống chứa đầy các mảnh hoại tử bắt màu ái toan, chủ yếu là các đại thực bào chứa lipid trong bào tương (bọt bào). Biểu mô lót ống tuyến bị teo mỏng và hoại tử (Hình 4). Vỡ ống gây phản ứng viêm mãn tính mô tuyến vú quanh ống tuyến : thấm nhập nhiều limphô bào, mô bào và đôi khi rất nhiều tương bào (nên còn được gọi là viêm tuyến vú tương bào).
Liên hệ lâm sàng: Tổn thương gây xơ hoá, làm co kéo da và kéo tụt núm vú, có thể gây nhầm lẫn với ung thư vú. Trên nhũ ảnh, các ổ vôi hoá do lắng đọng canxi ở lòng ống cũng có thể làm nhầm lẫn với ung thư.
Hình 4: Giãn ống dẫn sữa.
Hoại tử mỡ (Fat necrosis):
Ít gặp.
Bệnh nhân thường có bệnh sử chấn thương, phẫu thuật hoặc xạ trị vào tuyến vú.
Hình thái tổn thương : Khởi đầu, trung tâm tổn thương là các tế bào mỡ hoại tử, bao xung quanh có các đại thực bào chứa lipid (bọt bào) và bạch cầu đa nhân trung tính (Hình 5). Sau đó có tình trạng tăng sản sợi, mạch máu và thấm nhập limphô bào. Cuối cùng tổn thương sẽ được thay thế bằng mô sợi.
Liên hệ lâm sàng : tổn thương ở một bên vú, chắc, không đau, giới hạn không rõ. Xơ hoá gây co kéo da làm nhầm lẫn với hình ảnh của ung thư.
Hình 5: Hoại tử mỡ
Viêm lao vú:
Hiếm gặp. Có thể nguyên phát hoặc thứ phát do phát tán vi khuẩn lao theo đường bạch huyết từ hạch cổ, trung thất; hoặc xâm nhập mô vú từ những ổ viêm lao vùng kế cận.
Hình thái tổn thương : trên đại thể thấy những vùng hoại tử bã đậu; vi thể có hình ảnh các u hạt lao.(xem hình 26, chương viêm và sửa chữa)
Liên hệ lâm sàng: Tổn thương đôi khi gây nhầm lẫn với ung thư, nhất là khi có kèm hạch to (50% trường hợp).
BIẾN ĐỔI SỢI BỌC (Fibrocystic change):
Biến đổi sợi bọc là tổn thương thường gặp nhất của tuyến vú, đỉnh tuổi mắc phải từ khoảng 30 tuổi đến trước tuổi mãn kinh. Chỉ 10% phụ nữ có tổn thương phát hiện được trên lâm sàng. Nhưng khi làm tử thiết, có đến 60-90% phụ nữ có tổn thương này mà không có biểu hiện lâm sàng.
Biến đổi sợi bọc có 3 hình thái biến đổi mô học: (1) Tạo bọc (thường có chuyển sản đỉnh tiết đi kèm) và hóa sợi; (2) Tăng sản biểu mô; và (3) Bệnh tuyến.
Dựa trên mức độ làm tăng nguy cơ bị ung thư vú, có thể chia các biến đổi sợi bọc thành 2 nhóm chính: (1) Biến đổi sợi bọc không tăng sinh (Nonproliferative fibrocystic change) và (2) Biến đổi sợi bọc có tăng sinh (Proliferative fibrocystic change).
Hình 6: Biến đổi sợi bọc tuyến vú: Không tăng sinh (A); Có tăng sinh (B)
Biến đổi sợi bọc không tăng sinh:
Vùng tổn thương giới hạn không rõ, mật độ chắc hơn mô tuyến vú bình thường; hoặc tổn thương là một bọc lớn, giới hạn rõ, mật độ căng.
Hình thái tổn thương: tổn thương đặc trưng của biến đổi sợi bọc không tăng sinh là tạo bọc và hóa sợi.
Đại thể: Có thể là một bọc lớn, đường kính đạt đến 5 cm; nhưng thường là nhiều bọc nhỏ nằm ở cả hai bên vú. Bên trong bọc chứa chất dịch vàng đục hoặc trong. Khi có xuất huyết cũ trong bọc, nhìn bên ngoài bọc có màu nâu xanh. Chất tiết trong lòng bọc có thể bị lắng đọng canxi tạo ra hình ảnh các ổ vôi hoá nhỏ thấy được trên nhũ ảnh. Giữa các bọc là mô sợi và mỡ.
Vi thể: Bọc lót biểu mô vuông hay trụ. Một số trường hợp, tế bào biểu mô tăng sản nhẹ, chồng chất lên nhau (nhưng không vượt quá 4 lớp tế bào) hoặc tạo nhú nhô vào lòng bọc. Ở bọc lớn, lớp biểu mô lót bị ép dẹt. Tế bào lót bọc có thể chuyển sản đỉnh tiết (tế bào trở nên hình đa diện; bào tương nhiều, bắt màu ái toan, có hạt; nhân tròn nhỏ đậm màu); loại bọc này hầu như luôn lành tính. Xung quanh bọc là mô sợi đặc, không còn giống với mô đệm trong tiểu thùy nữa.(Hình 8, 10A)
Hình 8: Biến đổi sợi bọc không tăng sinh, tạo bọc (1), hoá sợi (2), tăng sản biểu mô (3), tăng sản số lượng ống tuyến (4) (A); Tế bào lót vách bọc chuyển sản đỉnh tiết (B).
Biến đổi sợi bọc có tăng sinh:
Tăng sinh biểu mô bao gồm: (1) Bệnh tuyến: là tình trạng gia tăng số lượng túi tuyến trong tiểu thùy, làm tiểu thùy giãn rộng ra và biến dạng; (2) Tăng sản biểu mô: gồm tăng sản ống: là tình trạng gia tăng số lượng tế bào biểu mô trong ống tận làm ống giãn lớn; và tăng sản tiểu thùy là tình trạng tăng sinh các tế bào nhỏ đều kết dính nhau lỏng lẻo, lấp đầy và làm giãn rộng một số túi tuyến trong tiểu thùy.
Bệnh tuyến (Adenosis): Bệnh tuyến xơ cứng là dạng giải phẫu bệnh thường gặp nhất của bệnh tuyến. Dạng này có ý nghĩa quan trọng vì hình thái tổn thương trên vi thể và nhũ ảnh đôi khi rất giống một carcinôm.
Đại thể : Vùng tổn thương cứng chắc, giới hạn không rõ.
Vi thể: Cấu trúc tiểu thùy vẫn còn, số lượng ống tuyến (ống tận) tăng lên ít nhất gấp hai lần bình thường. Ống tuyến được lót bởi hai lớp tế bào (biểu mô và cơ biểu mô). Mô đệm sợi tăng sản, hyalin hoá, ép dẹt và làm méo mó các ống tuyến vùng trung tâm tổn thương. Ở vùng ngoại vi, các ống tuyến lại dãn rộng. Đôi khi xơ hoá nặng, ống tuyến bị ép dẹt thành những dây tế bào có thể nhầm với carcinôm ống tuyến vú. Vôi hoá vi thể trong lòng ống có thể gây nhầm với ung thư trên nhũ ảnh. (Hình 9)
Hình 9: Tổn thương bệnh tuyến giới hạn không rõ (A); Tiểu thùy dãn rộng do tăng số lượng ống tuyến (B).
Tăng sản biểu mô:
Hình thái tổn thương :
Đại thể là một vùng mô vú dầy lên, giới hạn không rõ.
Vi thể :
Tăng sản ống: gồm tăng sản ống thông thường và tăng sản ống không điển hình.
Tăng sản ống thông thường (Usual ductal hyperplasia):
Tăng sản vừa: biểu mô tăng sản tạo cầu nối trong lòng ống
Tăng sản nặng: lòng ống giãn, lấp đầy tế bào tăng sản, nhưng vẫn còn những khoảng trống không tròn đều, méo mó, chen giữa các tế bào.
Tế bào tăng sản không có hình ảnh bất thường: dân số tế bào đa dạng, vẫn còn lớp tế bào cơ biểu mô bên ngoài. Tế bào biểu mô tăng sản có hạch nhân không rõ, có khuynh hướng xếp song song nhau, phân bào rất ít; trường hợp tạo cầu nối, tế bào có trục song song với trục của cầu nối. (Hình 10 B và C)
Tăng sản ống không điển hình (Atypical ductal hyperplasia): Tổn thương giới hạn chỉ ở một ít ống tuyến; tổn thương có nhiều đặc điểm nhưng chưa đủ để chẩn đoán một carcinôm ống tuyến vú tại chỗ grad thấp: tế bào nhỏ, đồng dạng, nhân tròn phân bố đều đặn, lấp đầy lòng ống hoặc tạo cầu nối, tạo sàng có kích thước đồng đều; nhưng trong ống vẫn còn một dân số tế bào thứ hai tương tự như những tế bào trong tăng sản ống thông thường. (Hình 10D)
Hình 10:Biến đổi sợi bọc không tăng sinh: Tăng sản nhẹ biểu mô (A); Biến đổi sợi bọc có tăng sinh: Tăng sản vừa (B),Tăng sản nặng (C),Tăng sản không điển hình (D).
Tăng sản tiểu thùy:
Ở đây, chúng ta chỉ nói đến tăng sản tiểu thùy không điển hình. Đây là một thực thể có hình thái mô học và diễn tiến sinh học khác hẳn tăng sản ống, với nguy cơ diễn tiến thành carcinôm tiểu thùy xâm lấn tăng gấp 5 lần bình thường. Trong tăng sản tiểu thùy không điển hình chỉ có dưới 50% ống tận (hoặc túi tuyến) trong tiểu thùy bị giãn rộng, lấp đầy bởi các tế bào đồng dạng, nhân tròn nhạt màu, hạch nhân nhỏ. Tế bào kết dính nhau lỏng lẻo, sắp xếp không định hướng, còn khoảng trống giữa các tế bào. (Hình 11)
Hình 11: Tăng sản tiểu thùy không điển hình:
Liên hệ lâm sàng: Biến đổi sợi bọc là những thay đổi của mô vú theo tuổi tác hầu như không cần phải điều trị; tuy nhiên vẫn phải lưu ý rằng nó có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú. Biến đổi sợi bọc không tăng sinh có hoặc không kèm tăng sản nhẹ biểu mô ống tuyến vú thì không làm tăng nguy cơ; nhưng biến đổi sợi bọc có tăng sinh gồm bệnh tuyến xơ cứng hoặc tăng sản ống thông thường làm nguy cơ tăng 1,5 – 2 lần; tăng sản ống hoặc tiểu thuỳ không điển hình làm nguy cơ tăng 4 – 5 lần. Những trường hợp tăng nguy cơ này cần được theo dõi định kỳ, chụp nhũ ảnh và cho sinh thiết chọc hút khi cần thiết.
Bệnh lý U
U sợi tuyến vú (Fibroadenoma):
Là u lành tuyến vú thường gặp nhất. Do tăng sản cả hai thành phần mô đệm và biểu mô tuyến. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi trong giai đoạn hoạt động sinh dục, nhưng thường nhất là trước 30 tuổi.
Hình thái tổn thương: (Hình 12)
Đại thể : U tròn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động tốt, kích thước có thể từ 1 cm đến trên 10 cm, trung bình là 2-4cm. Mặt cắt u phồng, đồng nhất, màu trắng xám.
Hình 12: U sợi tuyến giới hạn rõ, mặt cắt trắng phồng (A); Mô đệm trong tiểu thùy tăng sản làm kéo dãn và ép dẹt các ống tuyến (B).
Vi thể: mô đệm thưa trong tiểu thùy tăng sản có nhiều nguyên bào sợi, chất nền dạng niêm, bao quanh các ống tuyến. Ống tuyến tròn nhỏ, có chỗ dãn tạo nang nhỏ (gọi là u sợi tuyến quanh ống) hoặc bị mô đệm ép dẹt, kéo dài và phân nhánh (gọi là u sợi tuyến trong ống).
Liên hệ lâm sàng : Do biểu mô ống tuyến đáp ứng với biến đổi nội tiết tố trong cơ thể, u sợi tuyến có thể tăng nhẹ kích thước trong nửa sau của chu kỳ kinh, trong thai kỳ. U không tự thoái triển và hiếm khi hoá ác.
U diệp thể (Phyllodes tumor):
Ít gặp hơn u sợi tuyến. Tuổi mắc bệnh lớn hơn tuổi của u sợi tuyến, trung bình là 50 tuổi. U do tăng sản thành phần mô đệm trong tiểu thùy, kết hợp với thành phần biểu mô tuyến lành tính. U diệp thể gồm 2 loại: u diệp thể lành và u diệp thể ác.
Hình thái tổn thương :
Đại thể: u diệp thể lành và diệp thể ác có hình ảnh đại thể giống nhau. U tròn, nhiều thùy, giới hạn tương đối rõ. Kích thước trung bình khoảng 5cm. U có thể rất lớn, chiếm toàn bộ một bên vú, da trên u căng bóng. (Hình 13A)
Mặt cắt u màu trắng xám, đặc, có những khe rãnh làm u có hình ảnh như cái lá; đôi khi u hoá bọc với những nốt chồi dạng nhú. (Hình 13B)
Hình 13 A: U diệp thể vú
Hình 13B: U diệp thể lành có nhiều khe rãnh như hình cái lá (A); có khi hoá bọc với nhiều nốt chồi nhú (B); U diệp thể ác có vùng hoại tử xuất huyết (C).
Vi thể:
U diệp thể lành có cấu trúc và tỉ lệ mô đệm / tuyến tương tự như của u sợi tuyến, nhưng mô đệm của u giàu tế bào hơn nhiều. (Hình 14)
U diệp thể ác : thành phần mô đệm có hình ảnh giống như sarcôm, rất giàu tế bào, nhiều phân bào, dị dạng tế bào, xâm lấn vào mô kế cận. Thành phần biểu mô tuyến vẫn lành tính.
Hình 14: U diệp thể lành có khe rãnh như hình cái lá, cấu tạo bởi thành phần mô đệm và tuyến tăng sản (A); U diệp thể ác có mô đệm giống sarcôm, nhiều phân bào (mũi tên), (B).
Liên hệ lâm sàng: Đối với u diệp thể lành, chỉ cần điều trị cắt u. U có khuynh hướng tái phát tại chỗ nếu cắt không đủ rộng để sót mô u. U diệp thể ác hay tái phát, và khoảng 12% các trường hợp cho di căn xa (phổi, xương). Điều trị u diệp thể ác bao gồm đoạn nhũ nhưng không cần thiết phải nạo hạch nách.
U nhú trong ống sữa (Intraductal papilloma):
U lành tính, thường gặp ở ống dẫn sữa chính hay trong xoang sữa. Tuổi mắc bệnh là phụ nữ trung niên hoặc lớn tuổi hơn. Đôi khi u gây tiết dịch – máu núm vú.
Hình thái tổn thương: (Hình 15)
Đại thể: U đơn độc, nằm ngay dưới quầng vú, đường kính
Vi thể: U nằm trong ống dẫn sữa chính bị giãn hoặc trong xoang sữa. U phát triển tạo nhiều nhú có trục liên kết mạch máu, phủ bên trên là hai lớp tế bào biểu mô và cơ biểu mô. Thường có hiện tượng chuyển sản đỉnh tiết tế bào biểu mô.
Hình 15: U nhú trong ống sữa (A); U tạo chồi nhú nhô vào lòng ống (B).
Carcinôm
Dịch tễ học: Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất ở nữ giới tại các nước Âu Mỹ. Tại Việt Nam, đây là loại ung thư đứng đầu ở giới nữ của cả 2 miền Nam Bắc theo số liệu thống kê gần đây (2004-08) của Hà nội và TP. Hồ Chí Minh. Tỉ lệ tử vong do ung thư vú chỉ đứng sau ung thư phổi. Đỉnh tuổi mắc bệnh là 40-60 tuổi. Trong ung thư vú, 99 % là carcinôm, một tỉ lệ nhỏ còn lại là các sarcôm như sarcôm mạch máu, sarcôm mô đệm, limphôm vú, ….
Yếu tố gia đình: có mẹ, chị bị ung thư vú. Khi khảo sát những trường hợp này, thấy có sự lưu hành các gen BRCA1 và BRCA2; những bệnh nhân này có tuổi mắc bệnh trẻ hơn.
Tình trạng nội tiết : có kinh sớm, mãn kinh muộn, có con đầu lòng muộn, sanh ít con.
Tác động của môi trường: tần suất bệnh ở các nước công nghiệp phát triển cao gấp 4-5 lần các nước đang phát triển.
Tiền căn tiếp xúc tia xạ;
Có tổn thương tăng sản biểu mô, nhất là tăng sản không điển hình.
Hình thái tổn thương:
Phân loại mô học :
Carcinôm tại chỗ:
Carcinôm tiểu thùy tại chỗ
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ
Carcinôm xâm nhập :
Carcinôm tiểu thùy xâm nhập (5-10%)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập :
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng không đặc hiệu (Not Otherwise Specified = N.O.S) (70-80%)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng nhầy (1-6%)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng ống nhỏ (2%)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng tủy (1-5%)
Bệnh Paget của vú
Đại thể: u có thể có kích thước rất nhỏ, không sờ thấy, chỉ phát hiện được bằng nhũ ảnh (nhất là trong carcinôm tiểu thùy tại chỗ); thường vào thời điểm chẩn đoán, u là một khối có kích thước khoảng 2-3 cm, giới hạn tương đối rõ; mật độ cứng chắc; mặt cắt sượng lõm do xơ hoá, lấm tấm vàng. (Hình 16)
Hình 16: Carcinôm vú. U giới hạn tương đối rõ, mặt cắt sượng, lõm.
Vi thể :
Carcinôm tại chỗ:
Carcinôm tiểu thùy tại chỗ: xuất phát từ ống tận. Cấu trúc tiểu thùy còn giữ được nhưng các ống tận (túi tuyến) bị biến dạng do dãn rộng, lấp đầy bởi các tế bào tăng sinh đồng dạng, kích thước hơi lớn hơn bình thường, nhân tròn hay bầu dục, hạch nhân nhỏ. Cũng có thể thấy các tế bào mặt nhẫn có không bào chứa nhầy trong bào tương. Nếu khảo sát cả hai bên vú, có đến 50-70% carcinôm tiểu thùy tại chỗ có tổn thương ở cả hai bên vú. Nguy cơ phát triển thành ung thư xâm lấn tăng gấp 10 lần so với bình thường. Phân biệt với tăng sản không điển hình tiểu thùy dựa trên các yếu tố: tổn thương ảnh hưởng trên 50% các ống tận, và giữa các tế bào không còn khoảng trống. (Hình 17)
Hình 17: Carcinôm tiểu thùy tại chỗ, cấu trúc tiểu thuỳ tương đối còn nguyên vẹn
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ: Tổn thương giới hạn trong lòng ống, màng đáy còn nguyên, chưa bị phá vỡ. Dựa trên cấu trúc, carcinôm ống tuyến vú tại chỗ được chia thành 5 dạng: bã khô, đặc, sàng, nhú và vi nhú. (Hình 18)
Carcinôm tại chỗ dạng bã khô: tế bào u có độ ác tính cao, tăng sinh nhanh chóng; do đó các tế bào ở trung tâm thường bị hoại tử và canxi hoá. Trên mặt cắt u, có thể nhìn thấy những vùng lấm tấm chất hoại tử giống như chất bã mụn trứng cá.
Carcinôm tại chỗ dạng đặc và dạng sàng: tế bào u có độ ác tính từ thấp đến cao, lấp đầy ống tuyến. Trong dạng sàng, giữa đám tế bào u có những khoảng trống tròn đều và phân bố đều đặn trong lòng ống.
Carcinôm tại chỗ dạng nhú và vi nhú: tế bào tăng sinh tạo nhú phức tạp, tựa trên trục liên kết mạch máu nhưng không có lớp tế bào cơ biểu mô trong dạng nhú, hoặc không có trục liên kết mạch máu trong dạng vi nhú
Hình 18: Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ dạng bã khô (A), dạng sàng (B), dạng vi nhú (C)
Do các dạng của carcinôm ống tuyến vú tại chỗ thường kết hợp với nhau trong phần lớn các trường hợp và phân loại dựa trên hình thái ít có giá trị trong điều trị và tiên lượng, ngày nay, nhiều tác giả đã đưa ra nhiều bảng phân loại carcinôm ống tuyến vú tại chỗ dựa trên grad mô học của u. Phân loại này cho biết nguy cơ tái phát của carcinôm ống tuyến vú tại chỗ. Theo Tổ chức Y tế thế giới, carcinôm ống tuyến vú tại chỗ được chia thành 3 grad: (Hình 19)
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ grad thấp: Tế bào nhỏ, đồng dạng, nhân đều, hạt nhân không rõ. Tế bào sắp xếp thành cấu trúc dạng sàng, đặc hoặc vi nhú. Không có hoại tử trong lòng ống.
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ grad trung bình: Tế bào nhỏ đồng dạng, nhân đều, có kèm hoại tử trong lòng ống; hoặc tế bào có nhân không điển hình mức độ trung bình, không kèm hoại tử.
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ grad cao: Tế bào lớn, nhân không điển hình, dị dạng, hạt nhân rõ. Tế bào xếp thành cấu trúc dạng đặc có kèm hoại tử trong lòng ống; hoặc có khi chỉ là một lớp tế bào dị dạng lót lòng ống.
Hình 19: Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ grad thấp (A), grad trung bình (B), grad cao (C)
Carcinôm xâm nhập :
Carcinôm tiểu thùy xâm nhập (5-10%) : có thể bị ở cả hai bên vú, hoặc có nhiều ổ trên cùng một vú. Kinh điển, các tế bào u xếp thành các dãy một hàng tế bào, không tạo ống hoặc tạo nhú, xâm nhập trong mô đệm sợi. (Hình 20)
Hình 20: Carcinôm tiểu thùy xâm nhập, tế bào u tạo thành các hàng một, bao quanh 1 ống tuyến vú bình thường (A) . Tế bào u xâm nhập, xếp thành dãy một hàng tế bào (B).
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập :
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng không đặc hiệu (Not Otherwise Specified, N.O.S) : là dạng thường gặp nhất, chiếm 70-80% carcinôm xâm nhập. Tế bào u xếp thành dây, ổ đặc, ống nhỏ hoặc nhiều đám nối kết với nhau xâm nhập trong mô đệm. Tế bào u có kích thước thay đổi, từ những tế bào nhỏ có nhân tăng sắc trung bình đến những tế bào khổng lồ có nhân tăng sắc méo mó. Grad mô học của u được đánh giá qua mức độ không điển hình của nhân tế bào và khả năng thành lập ống tuyến của tế bào u. (Hình 21)
Hình 21: Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng không đặc hiệu (NOS), xâm nhập vào mô mỡ (A); xâm nhập vào mạch bạch huyết (B).
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng nhầy : Gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn, diễn tiến chậm trong nhiều năm, tiên lượng tốt nếu không kết hợp với dạng khác. Trên vi thể thấy những đảo tế bào u hoặc những ống tuyến nằm trong những bể nhầy lớn bắt màu nhạt. (Hình 22A)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng ống nhỏ: gặp ở phụ nữ tuổi trẻ hơn, một tỉ lệ nhỏ có u ở hai bên vú hoặc nhiều ổ. Trên vi thể tế bào u xếp thành những ống nhỏ, lót một lớp tế bào (không có tế bào cơ biểu mô), xâm nhập trong mô đệm (phân biệt với tổn thương xơ cứng lành tính, ống tuyến được lót bởi hai lớp tế bào: biểu mô và cơ biểu mô). (Hình 22B)
Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng tủy : Tế bào u lớn, nhân bọng, đa dạng, có hạch nhân rõ. Tế bào u xếp thành các đám đặc tế bào, nối kết lại với nhau; đồng thời có rất nhiều limphô bào thấm nhập xung quanh đám tế bào u hoặc xen kẽ giữa các tế bào u. (Hình 22C)
Hình 22: Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng nhầy (A), dạng ống nhỏ (B), dạng tuỷ (C).
Bệnh Paget núm vú: đại thể là một tổn thương loét da núm vú giống như chàm. Vi thể: tế bào u nằm trong lớp biểu bì của núm vú và quầng vú. Đó là những tế bào có kích thước lớn, nhân lớn, bào tương nhiều và sáng (còn gọi là tế bào Paget), nằm rải rác từng con hoặc thành đám. Sự xuất hiện của những tế bào này trong lớp biểu bì là do các tế bào ung thư từ một carcinôm ống tuyến vú tại chỗ hoặc xâm nhập ở bên dưới đi lên. Tiên lượng bệnh Paget phụ thuộc vào bản chất của khối carcinôm nằm bên dưới. (Hình 23).
Hình 23: Bệnh Paget núm vú, Tổn thương loét da núm vú giống như chàm (A); Tế bào Paget nằm trong lớp biểu bì của da núm vú (mũi tên) (B)
Liên hệ lâm sàng :
Đánh giá giai đoạn : có ý nghĩa quan trọng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Được dựa vào yếu tố T, N, M.
Xếp giai đoạn lâm sàng :
Đánh giá giai đoạn lâm sàng giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Bệnh nhân ở giai đoạn I, II sẽ được phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch trước, sau đó hoá trị hoặc xạ trị bổ túc nếu thuộc nhóm có nguy cơ cao (tuổi trẻ, grad mô học cao, nhiều hạch di căn,…), tỉ lệ sống 5 năm ở nhóm bệnh nhân này là 75-87%. Đối với giai đoạn III, IV, bệnh nhân sẽ được hoá trị trước khi phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch, tỉ lệ sống thêm 5 năm của nhóm này giảm xuống còn 12-46%.
Diễn tiến :
U phát triển lớn dần dính vào cân cơ sâu thành ngực; xâm nhiễm da làm co kéo và dính da; xâm nhiễm làm nghẽn tắc đường dẫn lưu bạch huyết của da gây biến đổi ở da giống như da cam; hoặc làm tuyến vú sưng to và đỏ, còn gọi là ung thư tuyến vú dạng viêm.
Ung thư di căn theo đường bạch huyết theo nhiều hướng, nhưng thường nhất là vào nhóm hạch nách và nhóm hạch dọc động mạch vú trong. Di căn xa theo đường máu đến phổi, xương, gan, thượng thận, não, và màng não.(Hình 24)
Tiên lượng : phụ thuộc rất nhiều yếu tố :
Tuổi : 50 tuổi.
Giai đoạn lâm sàng : giai đoạn càng sớm tiên lượng càng tốt
Loại mô học : dạng nhầy và dạng ống nhỏ có tiên lượng tốt hơn
Grad mô học : grad thấp tiên lượng tốt hơn.
Thụ thể estrogen và progesteron trên tế bào u : dương tính cho tiên lượng tốt hơn vì đáp ứng với điều trị nội tiết.
Tốc độ tăng trưởng của tế bào u càng cao, tiên lượng càng xấu
Mức độ biểu hiện của các gen sinh u và mất biểu hiện của các gen ức chế u
Và nhiều yếu tố khác…..
Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán ung thư vú:
Phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: khi có một khối sờ được ở vú, có thể chọc hút tế bào để chẩn đoán tính lành ác của u. Phương pháp này đơn giản, an toàn, ít tốn kém; độ chính xác cao có thể thay thế phương pháp sinh thiết thường. (Hình 25)
Chụp X quang tuyến vú (nhũ ảnh) : giúp phát hiện những tổn thương rất nhỏ không sờ thấy được (tầm soát và phát hiện sớm u ác); hoặc giúp hướng dẫn vùng cần làm sinh thiết hoặc phẫu thuật.
Sinh thiết lõi mô (core biopsy): đối với những tổn thương không sờ thấy được như trên, dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc X quang, có thể dùng 1 thiết bị đặc biệt có gắn kim lớn từ 7-G đến 14-G lấy ra những lõi mô (đường kính 2-5mm, dài 10-15mm) để khảo sát vi thể.
Sinh thiết tức thì (cắt lạnh) : thực hiện trong lúc phẫu thuật, cho kết quả sau vài phút, dành cho những tổn thương nghi ngờ ác tính mà những phương pháp trên chưa khẳng định được.
Hình 24: Các vị trí di căn của carcinôm tuyến vú
Hình 25: Phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ
Bệnh tuyến vú ở nam giới
Nữ hoá tuyến vú (Gynecomastia):
Hình 26: Nữ hóa tuyến vú bên trái (A); tăng sinh ống tuyến vú mà không tăng sinh tiểu thuỳ (B)
Đại thể: một hoặc hai bên tuyến vú nở to như ở nữ dậy thì
Vi thể: tăng sinh ống tuyến vú nhưng không tăng sinh tiểu thuỳ, xung quanh là mô liên kết thưa thấm nhập một ít limphô bào và tương bào.(Hình 26)
Carcinôm:
Rất hiếm gặp ở giới nam, chiếm 1% các ung thư vú. U gây loét, xâm nhiễm da và thành ngực bên dưới. Vi thể thường là loại carcinôm ống tuyến vú. U di căn xa vào phổi, não, xương, gan.
Khối U Nguyên Bào Nuôi
Published on
hydatidiform mole and gestational trophoblatic disease
1. BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI ThS. BS. Lê Tự Phương Chi Khoa UBPK- BV Từ Dũ
4. PHÂN LOẠI GTD Những tổn thương thai trứng Thai trứng Toàn phần Bán phần Xâm lấn Những tổn thương không phải thai trứng Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) U NBN nơi nhau bám (Placental site trophoblastic tumor) U NBN dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumor) Phân loại GTD theo WHO (2002)
5. * GTD có nguồn gốc từ thai nghén, các quyết định điều trị đều dựa trên lâm sàng và sự biểu hiện bất thường của đường biểu diễn hCG là chính. Đa số các tác giả phân loại GTD thành 4 nhóm: 1. Thai trứng: TTTP và TTBP 2. Thai trứng xâm lấn (TTXL) 3. Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma – UTNBN) 4. U nguyên bào nuôi nơi nhau bám (PSTT). PHÂN LOẠI GTD
6. * U nguyên bào nuôi sau thai trứng: chẩn đoán chủ yếu dựa vào nồng độ hCG tồn tại kéo dài hoặc tăng trở lại sau khi giảm, không cần thiết phải có bằng chẩn đoán mô bệnh học. * # Ung thư nguyên bào nuôi PHÂN LOẠI GTD
7. Thai trứng * là tình trạng có sự tăng sinh nguyên bào nuôi và lông nhau thoái hoá nước. Thai trứng thường là u lành của BNBN, có 2 dạng TTTP và TTBP, có một số đặc điểm: – Các nguyên bào nuôi quá sản. – Trục liên kết thoái hoá nước và không có các huyết quản. – Không có sự hiện diện của phôi thai trong thai trứng toàn phần. * Thai trứng toàn phần – # 70%. – NBN tăng sinhh ở hầu hết các gai nhau. – Đơn bào nuôi tăng sinh là chủ yếu – free β- hCG. free β- hCG / free α-hCG là 20,9 – Nguy cơ diễn tiến GTN 18 – 29%. TTXL 15%, di căn 4% * Thai trứng bán phần – Một số gai nhau bị phù nề giống TTTP và một phần nhau còn lại bình thường. – Có sự hiện diện của thai nhi – Các NBN quá sản mức độ nhẹ một số vùng chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và hiếm gặp các tế bào trung gian. – free α-hCG. free β- hCG / free α-hCG là 2,4 – Nguy cơ diễn tiến GTN 0 – 11%.
8. Nhiễm sắc thể của thai trứng toàn phần
9. Thai trứng toàn phần (CHM)
10. Nhiễm sắc thể của thai trứng bán phần
11. Chẩn đoán phân biệt: TTTP vs TTBP Xét nghiệm hóa mô miễn dịch p57kip2 Thai trứng
12. p57kip2 * p57kip2 (cyclin-dependent kinase inhibitor p57Kip2) là 1 phần của nhóm gen nằm trên nhánh ngắn của NST số 11. * P57kip2 tạo ra protein có chức năng điều hòa sự phát triển. * Gen p57kip2 lại hoạt động nhiều nhất khi nó được di truyền từ người mẹ. Nếu gen này được di truyền từ người cha chỉ hoạt động ở mức độ rất thấp trong hầu hết các mô. * p57kip2 là xét nghiệm đáng tin cậy trong xác định hầu hết trường hợp TTTP bất kể ở tuổi thai nào. * TTTP chỉ có gen từ cha, không có gen từ mẹ p57kip2 âm tính * TTBP có cả gen từ cha và từ mẹ p57kip2 dương tính
13. Phân biệt thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần Đặc điểm Thai trứng toàn phần Thai trứng bán phần Bệnh học Mô nhau hoặc thai Không có Có Gai nhau sưng phù ứ nước Lan tỏa Khu trú Tăng sinh nguyên bào nuôi Lan tỏa, rõ rệt Khu trú, tối thiểu Protein p57kip2 Âm tính Dương tính Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán điển hình Thai trứng Sẩy thai Diễn tiến GTN 15 – 20% 2 – 4% Kiểu gen 46,XX hoặc 46,XY 69,XXX hoặc 69,XXY
14. 1. Bệnh sử: TC cơ năng * Trễ kinh, rong huyết * Mệt, khó thở, đau ngực * Dấu hiệu hướng đến có thai 2. Khám LS * Tổng trạng: thiếu máu, M, HA, NT * TSG, Cường giáp * Khám Âm đạo: – (1) Nhìn: nhân di căn âm đạo – (2) Mỏ vịt – (3) tay CHẨN ĐOÁN
15. * Cận LS 1. Tổng quát: TPTTBM, chức năng gan- thận, nước tiểu, ECG, ion đồ 2. X quang tim phổi: di căn phổi 3. Chức năng tuyến giáp: cường giáp 4. Siêu âm: Echo trống 5. Β hCG CHẨN ĐOÁN
19. Điều trị 1. Hút buồng tử cung (Nạo hút thai trứng) * Chuẩn bị bệnh nhân * Chuẩn bị dụng cụ * Quy trình hút BTC * Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm GPB * Theo dõi sau hút BTC 2. Theo dõi ßhCG
20. Human chorionic gonadotropin – hCG
21. Sinh lý hình thành bánh nhau * Sau khi thụ tinh 4 ngày, hợp tử chia thành phôi nang với các tế bào mầm xếp thành 2 khối. * Khối ngoại vi sẽ thành NBN. * Khối tế bào bên trong thành bào thai. * Nhau thai được tạo ra sau khi trứng làm tổ trong buồng TC, với 1 phần của thai và 1 phần của mẹ. * Các tế bào mầm nhỏ trở thành đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, gọi chung là các NBN. * Tuần thứ 3, những lông nhau được tạo ra, gồm một trục trung mô chứa những huyết quản phát sinh tại chỗ nối liền với huyết quản bào thai, và được phủ ngoài bởi các nguyên bào nuôi được gọi là: * Nguyên bào nuôi của lông nhau (Villous trophoblast) * Nguyên bào nuôi ngoài lông nhau (Extravillous trophoblast) * Tháng thứ 4, các NBN biến mất dần đi. Sau tháng thứ 4, cấu tạo nhau đã hoàn thiện.
22. Hình thái của nguyên bào nuôi * Nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ các tế bào mầm. * Hubrecht đặt ra thuật ngữ tế bào nuôi (trophoblast): nuôi dưỡng (trophic) và tế bào mầm (blastomer). * Có 3 loại tế bào nuôi – Đơn bào nuôi (cytotrophoblasts): có vai trò tăng sinh và biệt hóa, tạo ra các tế bào nuôi trung gian, hợp bào nuôi. Không có vài trò chế tiết các hormon. – Hợp bào nuôi (syncytiotrophoblasts) là hình thái biệt hóa cuối cùng của đơn bào nuôi. Có trách nhiệm tổng hợp các hormon protein và steroid của nhau thai – Tế bào nuôi trung gian: có trách nhiệm tổng hợp các hormon như hPL, cytokeratin, và một ít hCG.
23. Thai ở tuần thứ 4. Hình ảnh cấu tạo của lông nhau: đơn bào nuôi và hợp bào nuôi. hCG-H giúp túi thai vùi vào trong nội mạc TC và cơ TC Cấu trúc lông nhau ở tuần 6 thai kz. Đơn bào nuôi ngoài lông nhau tiết ra hyperglycosylated hCG (hCG-H) giúp túi thai vùi sâu vào cơ TC
24. Human chorionic gonadotrophin (hCG) * hCG là một tên gọi đơn thuần nhưng chỉ ra rất nhiều phân tử khác nhau do sự thay đổi chuỗi peptid hay carbohydrat. * Tính không đồng nhất của phân tử hCG có ở thai bình thường và rõ hơn ở GTD. * hCG là hormon glycoprotein, gồm 2 tiểu đơn vị: – Tiểu đơn vị α có 92 acid amin gắn với 2 chuỗi đường oligosaccharid – Tiểu đơn vị ß có 145 acid amin gắn với 6 chuỗi đường oligosaccharid * Chức năng chính của hCG là giúp hoàng thể tiết ra progesteron thai kz * hCG nguyên vẹn và những dạng giáng hóa của phân tử hCG được phát hiện trong huyết thanh và nước tiểu.
25. * Sự không đồng nhất của chuỗi peptid: – hCG nguyên vẹn – Tiểu đơn vị α với N tận cùng thay đổi – Phân tử hCG mất đoạn – Phân tử hCG mất đoạn với tiểu đơn vị ß mất chuỗi peptid C tận cùng * – Tiểu đơn vị α, ß tự do – Đoạn lõi chuỗi ß * * Sự không đồng nhất của chuỗi carbohydrat – αhCG có 2 liên kết N ở chúng tôi 52 và 78. ßhCG có 2 liên kết N ở chúng tôi 13 và 30 và 4 liên kết O ở vịt trí 121, 127, 132, và 138. – Thai bình thường, liên kết N có 1 hay 2 chuỗi -M-A-G-S, và liên kết O có 3 hay 4 phân tử đường. – UNBN: liên kết N có thêm 2 hay 3 chuỗi -A-G-S-, liên kết O có thêm 6 phân tử đường và chuỗi -A-G-S- (hCG-H) Human chorionic gonadotrophin (hCG)
26. Structurally related molecules of human chorionic gonadotrophin (hCG) in gestational trophoblastic diseases, Laurence A Cole, ISSTD.org
27. hCG là một phân tử glycoprotein lớn, có ít nhất 11 vị trí gắn kháng thể khác nhau. Các xét nghiệm miễn dịch dựa trên các vị trí gắn kháng thể của phân tử hCG. Human chorionic gonadotrophin (hCG)
29. * Có 5 phân tử hCG độc lập; có chuỗi acid amin giống nhau, do đó tất cả được đặt tên hCG * Nhưng mỗi hCG khác nhau nhiều về cấu trúc và chức năng sinh học. 1. hCG 2. ß hCG 3. Hyperglycosylated hCG (hCG-H) 4. Hyperglycosylated ßhCG (ßhCG-H) 5. Sulfated hCG Human chorionic gonadotrophin (hCG)
30. 5 dạng hCG
31. Loại hCG hCG Sulfated hCG Hyperglycosylated hCG hCGβ Hyperglycosylated hCGβ Nguồn gốc Dạng hoạt động Vị trí tác động Hợp bào nuôi Nội tiết Thụ thể LH/hCG Tế bào Gonadotrope Nội tiết Thụ thể LH/hCG Đơn bào nuôi Tự tiết Đối vận TGFß Tế bào K Tự tiết Đối vận TGFß Tế bào K Tự tiết Đối vận TGFß Trọng lượng phân tử 37,180 36,150 42,800 23,300 27,600 chúng tôi ở tiểu đơn vị α 92 92 92 – chúng tôi ở tiểu đơn vị β 145 145 145 145 Trọng lượng Peptide 26,200 26,200 26,200 16,000 16,000 Số liên kết đường O- 4 4 4 4 4 Số liên kết đường N- 4 4 4 2 2 Trọng lượng đường 10,980 9,950 16,600 7,300 11,600 Tỷ lệ % đường 30% 28% 39% 31% 42% Thời gian chuyển hóa 36 h 20 h Không biết 0.72 h Không biết Human chorionic gonadotrophin (hCG)
32. Chức năng của hCG * Thúc đẩy – Sản xuất progesterone, – Hình thành mạch máu trong mạch máu tử cung, – Hợp nhất các đơn bào nuôi và biệt hóa thành các hợp bào nuôi * Tạo ra – Ức chế miễn dịch mô nhau thai xâm lấn, – Sự phát triển của tử cung phù hợp với sự phát triển của thai nhi trong quá trình mang thai – Làm giảm các cơn co thắt tử cung quá trình mang thai, và cũng có chức năng sinh trưởng và phát triển của các cơ quan của thai nhi. – Phát triển và biệt hóa dây rốn – Tác động trên thụ thể ở não gây nên nghén
33. * Chức năng của hCG-H * Kích thích đơn bào nuôi tăng trưởng và xâm lấn trong giai đoạn làm tổ, hoặc tăng sinh và xâm lấn trong choriocarcinoma, TTXL. * ßhCG tự do và ßhCG -H: ngăn chận chết tế bào ung thư và thúc đẩy sự tăng trưởng và ác tính của bệnh ung thư. * hCG tuyến yên là một dạng hCG sulfate, có nồng độ thấp trong suốt chu kz kinh. hCG tuyến yên dường như bắt chước hoạt động của LH trong chu kỳ kinh nguyệt.
35. Structurally related molecules of human chorionic gonadotrophin (hCG) in gestational trophoblastic diseases, Laurence A Cole, ISSTD.org
36. Hyperglycosylated hCG * Hyperglycosylated hCG is dạng hCG chính trong CC và TTXL * Dùng làm chất đánh dấu sinh học bướu ? Để chẩn đoán CC/TTXL * hCG là một phân tử glycoprotein lớn, có ít nhất 11 vị trí gắn kháng thể khác nhau. Các xét nghiệm miễn dịch dựa trên các vị trí gắn kháng thể của phân tử hCG.
37. * Thời gian bán hủy của hCG là 24-36g * Nồng độ hCG tương quan với thể tích bướu * hCG là chất đánh dấu bướu đáng tin cậy nhất, có độ nhạy cao hơn chẩn đoán hình ảnh. * Khi hCG là 5 U/l (5mUI/ml) = 105 tế bào nuôi hCG và bệnh NBN
38. * hCG (TT) và hCG-H (TTXL, CC) thường mất đoạn khi nồng độ giảm do điều trị. * hCG mất đoạn tạo ra ßhCG tự do mất đoạn (K không tế bào nuôi, u tế bào mầm, K BQ, đường tiêu hóa hay phổi). * Khi hCG < 100 mIU/ml, hCG mất đoạn và ßhCG tự do là thành phần chính. * Âm tính giả có thể do không phát hiện ra hCG mất đoạn hay ßhCG tự do. TTXL tái phát do không phát hiện ra hCG mất đoạn. * # 50% xét nghiệm miễn dịch phổ biến không phát hiện ßhCG tự do, vì vậy không thích hợp cho bệnh NBN. * Việc đo lường của các dạng hCG là điều cần thiết để theo dõi chính xác nồng độ hCG cho đến khi không thể phát hiện, hoặc <1IU/L. hCG và bệnh NBN
39. Diễn tiến hCG trong bệnh NBN và Chẩn đoán U NBN sau thai trứng
40. Theo dõi sau hút thai trứng * Rất cần thiết vì nguy cơ tiến triển thành UNBN * Chưa có một tiêu chuẩn LS hay bệnh học nào cho phép tiên đoán chính xác bệnh nhân nào sẽ diễn tiến thành GTN sau TT. * Tăng sinh NBN là đặc trưng cho UNBN, nên việc theo dõi ßhCG sau hút nạo TT được xem như là tiêu chuẩn trong việc phát hiện bệnh. * ßhCG – vào ngày thứ 7 sau khi hút nạo thai trứng. – Làm mỗi tuần (± 1 – 2 tuần) cho đến khi không phát hiện trong 3 lần làm liên tiếp – Làm mỗi tháng trong 6 tháng.
41. Đường thoái triển tự nhiên của bhCG sau khi hút nạo TT * Nồng độ hCG giảm theo tuần. * Mỗi tuần sẽ giảm 1 lg. * Khi hCG < 5mIU/ml thì được gọi là âm tính, lúc này nguy cơ tái phát rất thấp. * Thời gian trung bình để hCG âm tính lần đầu là tuần thứ 9 sau khi hút TT. * Trong thời gian theo dõi bênh nhân không được có thai.
42. Theo dõi ßhCG Hiệp hội sản Phụ khoa Nhật Bản đã đề xuất: * hCG < 1000mIU/ml vào cuối tuần thứ 5 * hCG < 100mIU/ml vào tuần thứ 8, và * hCG < 0.5mIU/ml vào tuần thứ 20
44. U NGUYÊN BÀO NUÔI Gestational Trophoblastic Neoplasia * Thai trứng xâm lấn (Invasive mole) * Ung thư NBN (Choriocarcinoma) * U NBN nơi nhau bám (PSTT) * U NBN dạng biểu mô (ETT)
46. U nguyên bao nuôi (GTN) Định nghĩa * hCG bình nguyên, hoặc tăng, hoặc tồn tại kéo dài sau khi hút nạo thai trứng. * Có chẩn đoán mô bệnh học của choriocarcinoma, thai trứng xâm lấn hoặc u NBN nơi nhau bám (PSTT), hoặc xác định di căn.
49. Phân loại điều trị U NBN * Nguy cơ thấp: ≤ 6 điểm – Giai đoạn I (không di căn) – Giai đoạn II và III < 7 điểm * Nguy cơ cao : ≥ 7 điểm – Giai đoạn II và III ≥ 7 điểm – Giai đoạn IV
50. Bệnh án minh họa
51. Bệnh án minh họa
52. Bệnh án minh họa
53. Bệnh án minh họa
54. Kết luận * Bệnh nguyên bào nuôi: có diễn tiến bệnh phức tạp, cần theo dõi bằng xét nghiệm hCG để đánh giá đúng tính chất bệnh trong từng giai đoạn để có được điều trị đúng và hiệu quả. * U nguyên bào nuôi sau thai trứng được chẩn đoán chủ yếu dựa vào nồng độ hCG tồn tại kéo dài hoặc tăng trở lại sau khi giảm, không cần thiết phải có bằng chẩn đoán mô bệnh học. * Mặc dù hiện nay thai trứng được chẩn đoán và điều trị sớm nhờ vào siêu âm và xét nghiệm ßhCG, nhưng tỷ lệ diễn tiến thành thai trứng xâm lấn hay ung thư nguyên bào nuôi chưa có dấu hiệu thuyên giảm. Do đó, việc quản lý bệnh nhân sau thai trứng là bắt buộc và có vai trò quan trọng quyết định tỷ lệ điều trị thành công.
55. BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI BS. Lê Tự Phương Chi Khoa UBPK- BV Từ Dũ
Bạn đang xem bài viết Giải Phẫu Bệnh Hoc: Bệnh Lý Nguyên Bào Nuôi Thai Kì trên website Brandsquatet.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!