Top 11 # Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Xem Nhiều Nhất, Mới Nhất 2/2023 # Top Trend | Brandsquatet.com

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp

Nhận định chung

Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 đến 20 năm. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, ung thư giáp chiếm 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị, tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Tỉ lệ ung thư giáp gia tăng tại các vùng bướu cổ địa phương. Theo Hiệp hội ung thư Mỹ (American Cancer Society, năm 2014) có khoảng 62.980 ca ung thư giáp mới mắc (47.790 nữ và 15.190 nam); 1.890 ca tử vong (1.060 nữ và 830 nam). Ung thư giáp gặp ở người trẻ hơn là người lớn tuổi, trong đó 2/3 trường hợp dưới 55 tuổi và 25% gặp ở trẻ em.

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ ung thư giáp chiếm 2% tổng số trường hợp ung thư tại Hà Nội và tần suất khoảng 3 trường hợp/ triệu dân/ năm. Tại Bệnh viện K (1976 – 1985), có 214 trường hợp ung thư giáp trong đó phụ nữ chiếm 72%. Tại Trung tâm Ung bướu TP. HCM (1990 – 1992) ung thư giáp chiếm 1,4% trong số các trường hợp ung thư. Tỉ lệ ung thư giáp tương đối ít phổ biến, được giải thích một phần do kích thước khối u nhỏ và tiến triển bệnh tương đối chậm, thường phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp

Tùy dạng ung thư.

Ngoại khoa

Là phương pháp được chọn đầu tiên, tùy tổn thương khu trú hay lan rộng người ta có thể:

Cắt bỏ hoàn toàn một thùy cùng với phần eo.

Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.

Cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, bóc các bạch huyết ở một bên hay cả hai bên cổ.

Xạ trị liệu

Nếu nhu mô giáp còn khả năng cố định được iod phóng xạ thì 131I có thể phá hủy các tổ chức ung thư đã biệt hóa. Iod phóng xạ cũng có thể dùng sau khi phẫu thuật để diệt trừ các di tích ung thư còn sót. Phải ngừng dùng hormon giáp để TSH hoạt hóa lại nhu mô giáp thì mới áp dụng iod phóng xạ được.

Hóa trị liệu

Ít tác dụng.

Điều trị khối u Liệu pháp hormon thay thế

Dù phẫu thuật cắt toàn bộ hay một phần tuyến giáp, có hay không phối hợp iod phóng xạ sau phẫu thuật, sử dụng L.thyroxin cũng cần được chỉ định.

Liệu pháp thyroxin nhằm hai mục đích:

Bù sự thiếu hụt hormon giáp sau khi cắt bỏ tuyến giáp.

Ức chế sự tiết TSH để đề phòng các tế bào ung thư còn sót khỏi bị kích thích. Liều L.thyroxin trung bình 100 đến 200 µg/ngày nhằm đạt được nồng độ TSH ở giới hạn dưới của mức bình thường (0,4µU/mL).

Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng

Kiểm tra vùng tuyến giáp, các hạch bạch huyết ở cổ và trên xương đòn, cột sống, gan.

Định lượng thyroglobulin định kỳ, nếu cao phải nghĩ tới ung thư tái phát hoặc đã có di căn.

Khám tai mũi họng sau khi đã phẫu thuật để loại trừ liệt dây quặt ngược.

Chụp X quang lồng ngực mỗi năm một lần.

Chụp X quang cột sống khi nghi ngờ (có đau dai dẳng). Nếu có triệu chứng lâm sàng mà X quang không có bất thường, cần chụp xạ hình với Pyrophosphat Technetium để tìm các di căn xương.

Ung thư giáp tái phát

Thường ở tuyến giáp hoặc hạch bạch huyết.

Nếu tái phát tại chỗ sau khi phẫu thuật đơn giản cắt bỏ khối u thì xử trí như đối với một nhân giáp đơn độc.

Nếu tái phát ở thùy đối diện sau khi cắt bỏ một thùy, cần cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp còn lại, kèm bóc hết các hạch bạch huyết, hoặc chỉ cắt tuyến giáp không thôi.

Nếu tái phát định vị các hạch ở một bên hoặc hai bên cổ sau khi chỉ cắt tuyến giáp: lấy hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì. Kết quả xét nghiệm nếu thấy có di căn thì cần bóc bỏ một đám hoặc toàn bộ các hạch đó đi.

Tái phát ở hạch bạch huyết khác sau khi đã bóc bỏ toàn bộ hạch vùng cổ, cũng cần phẫu thuật bóc hạch, sau đó dùng iod phóng xạ với liều lượng 100 miliCurie.

Ung thư giáp di căn

Ung thư giáp được phát hiện nhờ một di căn hạch: phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm bóc hạch. Sau đó dùng Iod phóng xạ.

Những di căn khác, bất kỳ ở đâu và bất kể nhiều hay ít, nếu cố định được Iod phóng xạ thì cũng sẽ được điều trị bằng chất đồng vị phóng xạ này.

Những di căn không cố định iod phóng xạ sẽ được xạ trị bằng phương pháp dùng Cobalt thông thường.

Ung thư tủy giáp trạng được theo dõi bằng nồng độ calcitonin và kháng nguyên carcinom bào thai.

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Bằng Iod Phóng Xạ

(ban hành kèm theo Quyết định số 5204/QĐ-BYT ngày 18/12/2014)

· Ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư và là ung thư phổ biến nhất trong các bệnh ung thư của hệ nội tiết. Tỉ lệ mắc 3/100.000 dân tùy vùng địa lý. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ = 1/3.

· Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa gồm thể nhú, thể nang, hỗn hợp nhú và nang chiếm 80%; 20% còn lại là Ung thư tuyến giáp không biệt hóa bao gồm thể tủy, thể thoái biến, ung thư tổ chức liên kết, lymphoma…

· Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm, điều trị kết hợp phẫu thuật, 131I và nội tiết tố.

· Tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá có khả năng bắt giữ và tập trung 131I như tế bào tuyến giáp bình thường. Khi 131I được đưa vào cơ thể sẽ tập trung vào tế bào, tổ chức ung thư, tia beta do 131I phát ra sẽ tiêu diệt tế bào ung thư. Mục đích điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng 131I: huỷ mô tuyến giáp còn lại sau phẫu tuật; diệt những ổ di căn nhỏ (microcarcinoma) còn lại sau phẫu thuật; diệt những ổ ung thư tái phát, di căn xa; làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm thyroglobulin (Tg), antithyroglobulin (AntiTg) theo dõi sau điều trị.

· Bệnh lý mãn tính của tuyến giáp: bướu cổ địa phương, viêm tuyến giáp.

· Kích thích TSH kéo dài.

· Đột biến gen.

Triệu chứng thực thể: Nhân tuyến giáp với chức năng tuyến giáp bình thường.

Triệu chứng xâm lấn như khàn giọng, khó thở, khó nuốt…

Hạch vùng cổ, đa số là hạch cùng bên, một số trường hợp phát hiện được hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Dấu hiệu di căn phổi, di căn xương, di căn não, gan, thận, thượng thận, da…

a) Siêu âm Giúp xác định số lượng, vị trí, kích thước, tính chất đặc lỏng, mức độ xâm lấn của nhân, khối lượng nhu mô còn lại sau phẫu thuật, hạch cổ và đặc biệt hữu ích trong hướng dẫn chọc hút chẩn đoán tế bào bằng kim nhỏ (FNA).

c) Chụp cắt lớp vi tính Có giá trị xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm nhiễm của u giáp ra tổ chức xung quanh. Cần cân nhắc khi sử dụng chất cản quang vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

e) Các kỹ thuật Y học hạt nhân – Xạ hình tuyến giáp với 131I: phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod phóng xạ I-131 và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”. – Xạ hình tuyến giáp với 99mTc-Pertechnetat: tuyến giáp phì đại; Hình ảnh khối choán chỗ trong nhu mô. Xạ hình tuyến giáp giúp xác định vị trí, kích thước, đánh giá tình trạng chức năng của nhân tuyến giáp đặc biệt trong trường hợp nhân tuyến giáp có TSH thấp. – Xạ hình xương với 99mTc-MDP: phát hiện di căn xương. – Xạ hình toàn thân với 131I: phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt 131I ngoài tuyến giáp. – Định lượng phóng xạ miễn dịch: định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.

f) Tế bào học Chọc hút kim nhỏ (FNA) có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 52-100%, đơn giản, dễ thực hiện. Giúp ích rất nhiều cho việc xác định phương pháp phẫu thuật.

– Sinh thiết bằng kim: Có độ chính xác khoảng 90%, âm tính giả khoảng 5%.

– Sinh thiết lạnh: Được thực hiện trong khi phẫu thuật. Phương pháp này có độ chính xác rất cao đặc biệt đối với thể nang hoặc tế bào Hurthle.

h) Định lượng Thyroglobulin (Tg) và antithyroglobulin (AntiTg) Định lượng Tg ban đầu sau phẫu thuật chủ yếu để theo dõi và tiên lượng bệnh, chẩn đoán tái phát hoặc di căn khi mô giáp lành đã được hủy hoàn toàn. Nồng độ Tg có thể âm tính giả khi trong máu người bệnh AntiTg cao.

i) Định lượng các hormon tuyến giáp (T3, FT3, T4, FT4 ) và TSH Định lượng các hormon giáp và TSH trước điều trị hủy mô giáp để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp qua đó có thể đánh giá tình trạng của mô giáp còn lại sau phẫu thuật và điều trị bổ sung hormon giáp phù hợp sau điều trị.

j) Xét nghiệm sinh hóa, huyết học Công thức máu, huyết đồ, tủy đồ, Calci máu, chức năng gan thận là những xét nghiệm cần thiết cho điều trị và theo dõi người bệnh.

Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán và quyết định điều trị.

Phân loại ung thư tuyến giáp

+ Khối u quanh nang (parafollicular) hoặc tế bào C.

– Ung thư tổ chức liên kết (sarcoma)

4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG 131I

131I được chỉ định đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

Nếu tổ chức ung thư tuyến giáp không tập trung 131I thì không áp dụng phương pháp điều trị này.

· Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch ở mọi giai đoạn.

· Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật.

· Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa tái phát sau bất cứ cách thức điều trị nào trước đó.

· Phụ nữ có thai.

· Phụ nữ đang cho con bú nếu cần điều trị phải cai sữa.

– Bệnh có di căn vào não nhiều ổ: nguy cơ xung huyết, phù não khi lượng 131I tập trung vào u cao.

– Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ.

– Người bệnh suy chức năng gan, thận, thiếu máu nặng.

· Giải thích về tình hình bệnh tật, các mặt lợi hại của phương pháp điều trị và các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.

· Ký cam kết đồng ý tự nguyện điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ.

· Ngừng của các loại thuốc: T3: 2 tuần; T4: 4 – 6 tuần; lugol: 4 – 6 tuần; thuốc cản quang dạng nước: 3 – 4 tuần; dạng dầu: tối thiểu 1 tháng; amiodaron: 3 – 4 tháng.

· Khám lâm sàng.

· Làm các xét nghiệm

· T3, T4 TSH, Tg, AntiTg.

· Công thức máu hoặc huyết đồ.

· Điện tâm đồ.

· Chức năng gan thận.

· Siêu âm tuyến giáp, hạch cổ.

· X quang phổi.

· Xét nghiệm chẩn đoán loại trừ có thai.

· Xạ hình toàn thân với 131I liều 2 – 5mCi sau khi uống 48 – 72 giờ, cần lưu ý tránh hiện tượng choáng tuyến giáp (stunning effect) làm giảm hiệu quả điều trị.

Có thể đánh giá tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ bằng xạ hình với 99mTcpertechetat, liều 2 – 5mCi, tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau tiêm 15 phút.

+ Liều thấp: 30 mCi.

+ Liều trung bình: 50 mCi.

+ Liều cao: 100 mCi.

Liều điều trị ung thư tuyến giáp bằng iod (131I) khi di căn và tái phát:

+ Di căn hạch vùng: 150 mCi.

+ Di căn phổi: 100 – 150 mCi.

+ Di căn xa (xương, não…): 200 – 250 mCi.

Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi, thể trạng kém.

Người bệnh nhận liều điều trị

Tiến hành điều trị bằng 131I khi bệnh nhân ở tình trạng nhược giáp, TSH ≥ 30PUI/ml. Người bệnh uống liều 131I đã chỉ định dạng viên nang hoặc dung dịch xa bữa ăn (trước ăn 2 giờ hoặc sau ăn 4 giờ).

Có thể cho người bệnh dùng các thuốc ngăn ngừa tác dụng phụ của 131I: Odansetron 8mg x 01 ống hoặc primperan 10 mg x 01 ống, dimedron 10 mg x 01 ống, dexamethazon 4mg hoặc methylprednisolon 40 mg x 01 lọ – tiêm tĩnh mạch trước uống 131I 15 – 20 phút.

5 – 7 ngày sau uống liều điều trị ung thư tuyến giáp bằng iod , bổ sung T4 liều 2 – 4 mcg/1kg cân nặng/ngày, đảm bảo người bệnh ở tình trạng bình giáp.

T4 phải được uống liên tục cho đến hết đời, duy trì liều T4 đủ ức chế TSH < 0,1 PUI/ml.

Đo suất liều 131I và xạ hình sau khi nhận liều điều trị

5 – 7 ngày sau uống liều điều trị 131I, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đã thấp, tiến hành: Xạ hình vùng cổ và toàn thân.

+ Sự tập trung 131I tại tuyến giáp.

+ Tập trung 131I tại vùng cổ, ngoài tuyến giáp (hạch, di căn).

+ Tập trung 131I tại nơi khác trong cơ thể (di căn xa).

Đo suất liều tại vùng cổ: áp sát và cách 01 mét.

Người bệnh xuất viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể còn < 30mCi tính theo lí thuyết hoặc suất liều cách người bệnh 1 mét ≤ 50 PSv/h hoặc ≤ 5 mR/h.

Quản lí, theo dõi người bệnh sau điều trị ung thư tuyến giáp bằng iod 131I

Sau điều trị, người bệnh được uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng 1 tháng, tái khám để đánh giá kết quả qua các chỉ số:

· Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch…

· Xạ hình toàn thân (WBS):

+ Liều 131I: 2 – 10 mCi, uống khi đói.

+ Sau 48 hoặc 72 giờ, xạ hình vùng cổ và toàn thân.

+ Đánh giá: Tác dụng hủy mô tuyến giáp còn lại sau mổ? Diệt được các tổn thương di căn vùng? Diệt được các di căn xa? Xuất hiện ổ tập trung 131I mới tại tuyến giáp, tại vùng cổ, tại nơi khác trong cơ thể. Xạ hình (-) khi không còn tổ chức tuyến giáp, không còn tổ chức di căn tập trung 131I trong cơ thể.

+ Xạ hình khối u với 99mTc-MIBI, 18FDG được chỉ định trong trường hợp Tg (+) nhưng xạ hình toàn thân với 131I sau điều tri (-).

· Các xét nghiệm khác: Sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu âm tổng quát, X-quang tim phổi, xạ hình xương …

· Nếu kết quả Tg (-) và WBS (-): Đã sạch tổ chức tuyến giáp, không còn tổ chức ung thư trong cơ thể, chỉ định điều trị nội tiết tố T4, liều 2 – 4 Pg/kg cân nặng/ngày, duy trì liều T4 đủ ức chế TSH < 0,1 PUI/ml. Người bệnh ở trạng thái bình giáp.Theo dõi định kỳ 6 tháng/lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm/lần cho những năm tiếp theo.

· Nếu Tg (+) và/hoặc WBS (+): Còn tổ chức giáp hoặc còn tổ chức ung thư trong cơ thể, cần tiếp tục điều trị cho đến khi đạt được kết quả Tg (-) và WBS (-).

· Nhức đầu, ù tai: dùng thuốc giảm đau, an thần: paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2 – 3 lần/ngày hoặc efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2 – 3 lần/ngày.

· Buồn nôn, nôn: chống nôn ondansetron 8mg tiêm tĩnh mạch 1 ống/lần hoặc primperan 10mg, uống 1 – 2 viên x 1- 2 lần/ngày.

· Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, viêm phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: paracetamol 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày hoặc efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày; nếu nặng dùng methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch.

· Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc gastropulgit uống 1 gói/lần x 2 lần/ngày; giảm tiết acide: omeprazol hoặc pantoprazol 40mg, uống 1 viên/lần x 1 – 2 lần/ngày; an thần: seduxen 5mg, uống 1-2 viên/lần vào buổi tối khi đi ngủ.

· Viêm bàng quang cấp do bức xạ: đề phòng bằng cách uống nhiều nước, tránh nhịn tiểu.

· Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều 131I: efferalgan codein 0,5g, uống 1 viên/lần x 2 – 3 lần/ngày; methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch.

· Phù não khi có tổn thương di căn tập trung nhiều131I: chống phù não osmofuldin 20% 250 – 500ml truyền tĩnh mạch; methylprednisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch.

· Suy tuỷ và bệnh bạch cầu: Hiếm thấy.

· Xơ phổi: ít xảy ra.

· Khô miệng do xơ teo tuyến nước bọt.

· Vô sinh: Hiếm thấy.

+ Người bệnh sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần và điều trị 131I phải uống hormon tuyến giáp thay thế suốt đời.

+ Điều trị ung thư tuyến giáp bằng 131I chỉ được tiến hành ở các cơ sở Y học hạt nhân – Ung bướu có phòng điều trị 131I đã được cấp phép về an toàn bức xạ.

1. Mai Trọng Khoa. (2013). Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp bằng 131I. Nhà xuất bản Y học. 2. Anthony S.Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition.

3. Robert M. Kliegman MD, Richard E. Bẻhman MD, Hal B. Jenson MD, Bonita M.D. Stanton MD. (2007). Nelson Textbook of pediatrics, 18th edition.

4. Janet F Early, Winfried Brenner. (2007). Nuclear Medicine Therapy. 5. NCCN guidelines. Version 3.2012. Thyroid Carcinoma.

5. NCCN guidelines. Version 3.2012. Thyroid Carcinoma.

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Chi Tiết Nhất Của Bác Sỹ Chuyên Khoa

1. Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp thể nhú 

Thể nhú là thể ung thư tuyến giáp phổ biến nhất, chiếm 70-80% tỉ lệ người mắc ung thư tuyến giáp. Ung thư tuyến giáp thể nhú phát triển tương đối chậm và ít di căn và thường chỉ di căn gần. 

1.1. Phương pháp điều trị thường áp dụng 

Phẫu thuật là phương pháp điều trị có xâm lấn thường được áp dụng để điều trị ung thư tuyến giáp ở thể nhú. Thông qua việc phẫu thuật, các khối u sẽ bị loại bỏ ra khỏi tuyến giáp, giúp người bệnh không còn bị các cơn đau hành hạ, đồng thời hạn chế được nhiều biến chứng nguy hiểm không mong muốn. 

Căn cứ vào tốc độ phát triển của khối u tuyến giáp mà các bác sĩ sẽ có phương án phẫu thuật phù hợp.

Với những khối u rất nhỏ, bệnh nhân không nhất thiết phải phẫu thuật ngay lập tức mà có thể được theo dõi, giám sát tình trạng bệnh bằng biện pháp siêu âm.

Với những khối u nhỏ không lan ra bên ngoài tuyến giáp có thể được chỉ định bằng cách cắt bỏ một một thùy và eo giáp trạng có chứa khối u. 

Với những khối u lớn không lan ra bên ngoài tuyến giáp sẽ được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.

Một số trường hợp di căn hạch cổ, bệnh nhân sẽ được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tổ chức hạch bạch huyết quanh tuyến giáp.

Lưu ý: Các khối u tuyến giáp phải được lấy ra hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu tiên. Nếu có sai sót phải phẫu thuật lại, tỷ lệ biến chứng sẽ rất cao.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp bằng các tia phóng xạ gây ảnh hưởng trực tiếp đến các tế bào xung quanh nên cân nhắc trước khi điều trị.

1.2. Điều trị sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, bệnh nhân vẫn phải tiếp tục điều trị để loại bỏ các tế bào ung thư tuyến giáp còn sót lại một cách triệt để, ngăn không cho bệnh tái phát. Việc điều trị sau phẫu thuật cũng phụ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh.

Điều trị ung thư tuyến giáp bằng iốt phóng xạ

Ung thư tuyến giáp thể nhú giai đoạn 1 và 2:

Mặc dù tỷ lệ chữa khỏi ung thư tuyến giáp ở thể nhú giai đoạn 1 và giai đoạn 2 bằng phẫu thuật là rất cao. Tuy nhiên, nếu các bác sĩ phát hiện ra dấu hiệu ung thư tuyến giáp quay trở lại thì việc điều trị bằng điều trị bằng i ốt phóng xạ (RAI) sẽ được đưa ra.

Ung thư tuyến giáp thể nhú giai đoạn 3 và 4: 

Ở giai đoạn 3 và 4 tế bào ung thư đã lan ra các hạch bạch huyết ở lân cận tuyến giáp hoặc các khu vực xa trong cơ thể. Việc phẫu thuật chỉ giúp loại bỏ được các khối u chính, không loại bỏ được hết các tế bào ung thư.

Chính vì vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ được áp dụng liệu pháp RAI để loại tiêu diệt bất kỳ mô tuyến giáp và tế bào ung thư nào còn sót lại trong cơ thể. Các khu vực lan truyền xa không đáp ứng được RAI sẽ được điều trị thay thế bằng xạ trị chùm tia ngoài, điều trị trúng đích hoặc hóa trị liệu.

1.3. Thuốc uống hỗ trợ 

Những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp sẽ phải uống thuốc nội tiết tố tuyến giáp levothyroxine hàng ngày để bổ sung lượng hormone bị thiếu hụt do tuyến giáp tiết ra. Nếu người bệnh đang trong giai đoạn điều trị RAI, các bệnh nhân sẽ phải ngừng uống levothyroxine cho đến khi việc điều trị iốt phóng xạ kết thúc. 

1.4. Xử lý khi ung thư tái phát sau quá trình điều trị

Ung thư tuyến giáp ở thể nhú có thể tái phát sau quá trình điều trị. Do đó, bệnh nhân nên đi kiểm tra sức khỏe định kỳ với tần suất 3 tháng/lần để sớm phát hiện ra bệnh và có phương án khắc phục kịp thời. Thông thường sự tái phát của ung thư tuyến giáp ở thể nhú có thể tìm thấy thông qua các xét nghiệm máu, siêu âm, hoặc quét radioiodine.

Việc điều trị ung thư tuyến giáp ở thể nhú tái phát sẽ phụ thuộc chủ yếu vào nơi ung thư đang phát triển.

Ung thư quay trở lại ở cổ

Nếu khối u xuất hiện khi làm xét nghiệm sinh thiết và kích thước khối u nhỏ có thể cắt bỏ, phương pháp phẫu thuật sẽ được áp dụng.

Nếu khối u xuất hiện khi quét radioiodine chứng tỏ các tế bào đang sử dụng i ốt, phương pháp i ốt phóng xạ (RAI) sẽ được sử dụng một mình hoặc phẫu thuật.

Nếu ung thư không xuất hiện trên quét radioiodine nhưng lại được tìm thấy bằng các xét nghiệm hình ảnh khác như chụp cộng hưởng từ MRI hoặc PET thì có thể sử dụng bức xạ bên ngoài để điều trị.

Nếu ung thư lan rộng ra các cơ quan khác và các phương pháp điều trị như RAI, chiếu chùm tia xạ ngoài, không có hiệu quả như mong đợi thì các loại thuốc điều trị nhắm mục tiêu như sorafenib (Nexavar) và lenvatinib (Lenvima) sẽ được sử dụng thử.

Ung thư di căn xương

Liệu pháp bisphosphonate hoặc denosumab có thể được xem xét.

Ung thư tuyến giáp thể nang là thể ung thư tuyến giáp phổ biến thứ 2, chiếm khoảng 10-15% tổng số ca bệnh ung thư tuyến giáp. Ung thư tuyến giáp thể nang phát triển tương đối chậm nhưng so với ung thư tuyến giáp thể nhú, tốc độ phát triển của bệnh vẫn nhanh hơn và có xu hướng di căn xa hơn, có thể di căn vào xương. 

2.1. Phương pháp điều trị thường áp dụng 

Thông thường, khi không rõ khối u tuyến giáp có phải là ung thư nang hay không, các bác sĩ sẽ tiến hành sinh thiết FNA để chẩn đoán. Theo thống kê, chỉ có khoảng 2 trong số 10 khối u nang sẽ thực sự trở thành ung thư. Khi xác định được khối u nào đã trở thành ung thư, phẫu thuật cắt bỏ một nửa tuyến giáp có khối u (cắt thùy) hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ được chỉ định. 

Phẫu thuật cắt thùy: thực hiện khi khối u nang nhỏ.

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp: thực hiện khi khối u có hiện tượng lan rộng hoặc bệnh nhân không muốn phẫu thuật nhiều lần sau đó. 

Phẫu thuật loại bỏ hạch bạch huyết xung quanh tuyến giáp: thực hiện khi ung thư đã lan ra các hạch bạch huyết lân cận.

2.2.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp

 sau phẫu thuật

Điều trị sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp ở thể nang có thể bao gồm các liệu pháp điều trị như: 

Điều trị bằng iốt phóng xạ (RAI):

Quét radioiodine sẽ được thực hiện sau khi phẫu thuật để tìm kiếm các khu vực có tế bào tuyến giáp vẫn sử dụng i ốt. Sau khi xác định được vị trí, để hạn chế tình trạng ung thư lây lan đến các hạch bạch huyết gần đó và các vị trí xa, liệu pháp điều trị bằng i ốt phóng xạ sẽ được chỉ định. 

Liệu pháp hormon:

Dùng thêm thuốc hormone tuyến giáp để bổ sung lượng hormon bị thiếu. 

Liệu pháp xạ trị chùm tia ngoài:

Đối với các tế bào ung thư không hấp thụ i ốt, liệu pháp xạ trị bằng chùm tia ngoài sẽ được áp dụng để tiêu diệt các khối u còn sót lại, đồng thời ngăn chặn chúng tái phát ở cổ. Liệu pháp này cũng áp dụng cho các trường hợp ung thư đã lan đến các khu vực xa như phổi hoặc gan.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp sử dụng các chùm tia năng lượng cao có thể làm ảnh hưởng cả đến các tế bào khỏe mạnh chung quanh nên cần đặc biệt chú ý.

Điều trị nhắm mục tiêu bằng sorafenib (Nexavar) hoặc lenvatinib (Lenvima):

Áp dụng khi liệu pháp RAI hoặc xạ trị bằng chùm tia ngoài không có hiệu quả.

Thử nghiệm lâm sàng:

Trong trường hợp tất cả các liệu pháp đều không mang lại hiệu quả như mong đợi, các bệnh nhân vẫn còn hy vọng điều trị khi tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng các phương pháp điều trị hoặc hóa trị mới hơn.

2.3. Thuốc uống hỗ trợ 

Vì tuyến giáp bị cắt bỏ, nên sau khi phẫu thuật, bệnh nhân cần phải dùng đến liệu pháp hormon tuyến giáp để bổ sung cho lượng hormone thiếu hụt do tuyến giáp tiết ra.

Bệnh nhân sẽ phải sử dụng thuốc hormone tuyến giáp (levothyroxine) từ sau khi mổ đến hết đời. Liều thuốc hormone phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.

Ngoài ra, bệnh nhân cũng phải sử dụng thêm thuốc ức chế kinase phân tử nhỏ (sorafenib, sunitinib hoặc pazopanib) để ức chế tế bào ung thư phát triển. 

Thuốc bổ sung hormone tuyến giáp

2.4. Xử lý khi ung thư tái phát sau quá trình điều trị 

Giống như ung thư tuyến giáp ở thể nhú, ung thư tuyến giáp ở thể nang cũng có thể tái phát lại và sự tái phát có thể được tìm thấy bằng các xét nghiệm máu, xét nghiệm hình ảnh hoặc quét radioiodine. Việc điều trị cũng phụ thuộc vào vị trí tái phát. 

Ung thư quay trở lại cổ 

Phẫu thuật: Thực hiện trong trường hợp khối u có thể cắt bỏ. 

Liệu pháp iốt phóng xạ: Thực hiện khi các tế bào tuyến giáp còn sót lại có phản ứng hấp thụ radioiodine. 

Bức xạ bên ngoài: Thực hiện khi các tế bào ung thư không xuất hiện trên quét radioiodine nhưng được tìm thấy bằng các xét nghiệm hình ảnh khác (như quét MRI hoặc PET).

Liệu pháp nhắm mục tiêu: thuốc sorafenib (Nexavar) và lenvatinib (Lenvima) sẽ được dùng thử khi ung thư đã lan đến một số nơi và RAI không hữu ích.

Hóa trị và tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng: Tìm ra phương pháp điều trị mới hơn khi tất cả các phương pháp điều trị trên không cho hiệu quả.

Ung thư di căn xương

Đối với di căn xương, các lựa chọn ở trên và liệu pháp bisphosphonate hoặc denosumab có thể được xem xét.

3. Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp thể tủy

Ung thư giáp thể tủy là một trong những dạng tương đối hiếm, chỉ chiếm khoảng 5% tổng số ca ung thư tuyến giáp được ghi nhận. 

Tế bào ung thư tuyến giáp thường xuất hiện các hạch di căn ở loại ung thư này

3.1. Phương pháp điều trị thường áp dụng 

Với ung thư tuyến giáp ở thể tủy phẫu thuật cũng là phương pháp được sử dụng chủ yếu. Ngoài phẫu thuật, hóa trị và điều trị nội tiết cũng có thể được sử dụng.

Phẫu thuật: Áp dụng trong trường hợp ung thư thể tủy thường có di căn hạch ở giai đoạn sớm, nên tiến hành phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần kèm theo vét hạch. và chi phí điều trị bệnh ung thư tuyến giáp sẽ giảm.

Hóa trị và điều trị nội tiết: Ít được áp dụng. 

Hầu hết các bác sĩ thường khuyên bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp thể tủy nên kiểm tra các khối u khác thường thấy ở bệnh nhân bị hội chứng MEN2, chẳng hạn như pheochromocytoma và khối u tuyến cận giáp. Việc kiểm tra này có ý nghĩa vô cùng quan trọng vì với những bệnh nhân mắc pheochromocytoma, gây mê và phẫu thuật có thể gây nguy hiểm đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh. Do đó, nếu các bác sĩ phát hiện ra các khối u này, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng thuốc trước để việc phẫu thuật diễn ra an toàn hơn.

3.2.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật

Tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh mà các bác sĩ sẽ có phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật phù hợp.

Giai đoạn I và II

Ở giai đoạn này cắt toàn bộ tuyến giáp và tổ chức cắt bỏ toàn bộ các hạch bạch huyết lân cận là hai phương pháp điều trị chính. Liệu pháp hormone vẫn được áp dụng nhưng chỉ có ý nghĩa cung cấp đủ hormone còn thiếu, giúp cho bệnh nhân khỏe mạnh, không có nhiều công dụng trong việc làm giảm nguy cơ ung thư quay trở lại. Mặt khác, vì các tế bào ung thư tuyến giáp thể tủy không hấp thụ i ốt phóng xạ nên liệu pháp RAI không được sử dụng.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp

Giai đoạn III và IV

Phẫu thuật: Được thực hiện giống như giai đoạn I và II.

Liệu pháp hormon: Được chỉ định ngay sau phẫu thuật để bổ sung lượng hormon tuyến giáp bị thiếu.

Liệu pháp xạ trị chùm tia bên ngoài: Được chỉ định khi khối u lan rộng và xâm lấn nhiều mô gần tuyến giáp. Liệu pháp này sẽ làm giảm nguy cơ tái phát ung thư ở cổ.

Thuốc nhắm mục tiêu: andetanib (Capreba), cabozantinib (Cometriq) được chỉ định khi bệnh nhân không thể áp dụng các liệu pháp điều trị trên.

Hóa trị và thử nghiệm lâm sàng: Áp dụng cho những bệnh nhân ung thư khó điều trị, hoặc cần phương pháp điều trị mới hơn. 

3.3. Thuốc uống hỗ trợ 

Các loại thuốc uống hỗ trợ điều trị bệnh bao gồm thuốc bổ sung hormone tuyến giáp, thuốc vandetanib, cabozantinib và thuốc ức chế kinase phân tử nhỏ (sorafenib hoặc sunitinib).

3.4. Xử lý khi ung thư tái phát sau quá trình điều trị 

Nếu ung thư tuyến giáp ở thể tủy tái phát ở cổ hoặc ở các nơi khác sau phẫu thuật. Các biện pháp điều trị bệnh sẽ bao gồm, phẫu thuật, xạ trị, trị liệu nhắm mục tiêu. Hóa trị và thử nghiệm lâm sàng cũng có thể là một lựa chọn. 

4. Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá

Thể không biệt hóa là thể cực kỳ của ung thư tuyến giáp, phát triển nhanh và có tính xâm lấn mạnh, nên mục đích điều trị và phác đồ điều trị sẽ có sự khác biệt.

Tế bào ung thư di căn sang các bộ phận khác của cơ thể.

Mục đích điều trị

Hạn chế tốc độ lây lan của các tế bào ung thư, kéo dài sự sống cho người bệnh.

Phác đồ điều trị

Ở giai đoạn này, phẫu thuật và RAI thường không có nhiều ý nghĩa trong mặt điều trị. Bệnh chủ yếu được điều trị bằng hóa trị, xạ trị và dùng thuốc nhắm mục tiêu.

Trường hợp ung thư phát triển chèn ép ống khí quản, gây ra hiện tượng khó thở, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở khí quản, giúp bệnh nhân dễ thở hơn.

Trường hợp ung thư đã lan rộng, bệnh nhân chỉ có thể được điều trị bằng hóa trị.

Trường hợp các tế bào ung thư có những thay đổi nhất định trong gen BRAF hoặc NTRK điều trị bằng thuốc nhắm mục tiêu dabrafenib (Tafinlar) và trametinib (Mekinist) hoặc larotrectinib (Vitrakvi) sẽ được chỉ định.

Các thử nghiệm lâm sàng và phương pháp điều trị mới cũng có thể là một lựa chọn để điều trị ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.

Thông thường, ung thư tuyến giáp có thể được điều trị thành công nếu như phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh và sức khỏe của bệnh nhân mà các bác sĩ sẽ có phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp phù hợp. 

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn

Suy giáp là hội chứng lâm sàng gây ra do sự thiếu hụt của hormon tuyến giáp, dẫn đến tình trạng giảm chuyển hoá trong toàn cơ thể.

NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1. Suy Giáp Nguyên Phát:

Tổn thương xảy ra ở tuyến giáp, đây là nguyên nhân thường gặp nhất của suy

giáp

– Viêm giáp Hashimoto.

– Sau điều trị iod phóng xạ.

– Phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trị Basedow, bướu giáp nhân , k giáp

– Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp.

– Rối loạn chuyển hoá iod (thiếu hoặc thừa)

– Nguyên nhân khác: Thiếu men tổng hợp hormon giáp bẩm sinh, viêm giáp bán cấp, chất kháng giáp trong thức ăn, …

2. Suy Giáp Thứ Phát:

Nguyên nhân là do bệnh lý ở tuyến yên:

– Adenoma tuyến yên.

– Do phẫu thuật tuyến yên.

– Do tuyến yên bị phá hủy: Hội chứng Sheehan, u xâm lấn tuyến yên.

3. Suy Giáp Đê Tam Cấp:

Do rối loạn chức năng hypothalamus (hiếm gặp).

4. Suy giáp nguyên nhân đặc biệt:

– Do đề kháng ở ngoại vi với tác dụng hormon giáp.

– Bất thường ở thụ thể đối với T4 ở tế bào.

CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1. Chẩn Đoán (+):

A. Lâm Sàng:

– Mặt tròn, vẻ mặt thờ ơ vô cảm; phù mi mắt; da khô; tóc thưa; lưỡi to-dày, khàn giọng.

– Mệt mỏi, chậm chạp hay ngủ gà, trạng thái vô cảm, sợ lạnh, táo bón, giảm tiết mồ hôi .

– ECG: nhịp tim chậm, điện thế thấp, đoạn St có khi chênh xuống, sóng T dẹt hoặc đảo ngược. Các hình ảnh ECG này sẽ trở về bình thường sau khi điều trị bằng hormon tuyến giáp.

– Có thể gặp bóng tim to hoặc tràn dịch màng ngoài tim.

– Có thể có bướu giáp hoặc không.

– Rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục.

B. Cân Lâm Sàng:

FT3, FT4 giảm; TSH tăng: suy giáp nguyên phát.

FT3, FT4 giảm; TSH tăng, kèm theo kháng thể kháng giáp (+) thì nguyên nhân suy giáp trong trường hợp này là viêm giáp Hashimoto.

FT3,FT4 giảm; TSH không tăng nguyên nhân suy giáp là tại tuyến yên hoặc hạ đồi. Test TRH sẽ giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Test TRH được thực hiện: Lấy máu định lượng TSH trước chích TRH, sau đó tiêm tĩnh mạch 200 gg TRH; lấy máu ở thời điểm 30 phút và 60 phút sau chích để định lượng TSH. Nếu TSH không tăng lên sau chích TRH thì nguyên nhân suy giáp là ở tuyến yên.

2. Chẩn Đoán Phân Biêt:

Hội chứng Down, Hội chứng thận hư, người thiếu máu dinh dưỡng kém, người béo phì…

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1/. LEVOTHYROXIN

Là thuốc được lựa chọn, liều thay thế hàng ngày từ 50-200 gg ngày; trung bình khoảng 125 gg mỗi ngày. Ở BN lớn tuổi hoặc có bệnh tim mạch nên bắt đầu với liều thấp 25 gg trong 2 tuần và tăng liều dần cho đến khi đạt được liều thay thế khoảng 100-125gg/ngày.

Trường hợp bệnh nhân trẻ, không có nguy cơ tim mạch có thể khởi đầu ngay với liều 100gg/ngày.

Suy giáp do dùng thuốc kháng giáp có thể phục hồi khi ngưng thuốc, còn đa số các trường hợp khác đều phải điều trị bằng hormon tuyến giáp thay thế suốt đời.

2/. Theo Dõi Và Chỉnh Liều.

A/. Bệnh Nhân Suy Giáp Tiên Phát:

– Mục đích điều trị là duy trì TSH máu trong giới hạn bình thường.

– FT4 và TSH được đánh giá mỗi 4-6 tuần, khi đạt được tình trạng bình giáp FT4 và TSH được theo dõi mỗi năm.

B/. Bệnh Nhân Suy Giáp Thứ Phát (HC Sheehan):

Vì có cả suy thượng thận, suy sinh dục cùng với suy giáp nên phải kèm theo các hormon thích hợp. Nên cho hormon thượng thận trước để đề phòng suy thượng thận cấp khi cho hormon giáp làm tăng chuyển hoá của cơ thể. Hormon sinh dục nữ cần thiết nếu bệnh nhân còn đang tuổi hoạt động tình dục. c/. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch: cần theo dõi các triệu chứng tim mạch, ECG. Nếu có đau ngực hoặc rối loạn nhịp cần giảm liêu hormon giáp.

Tài liệu tham khảo

Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM

Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM

Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.

David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9thedition).

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não