Top 21 # Sinh Bệnh Học Ung Thư Gan / 2023 Xem Nhiều Nhất, Mới Nhất 12/2022 # Top Trend | Brandsquatet.com

Bệnh Học Ung Thư Gan Nguyên Phát / 2023

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepato-cellular Carcinoma) .

Ung thư biểu mô đường mật (Cholangio-cellular Carcinoma).

Các loại khác: Ung thư nguyên bào gan, Angiosarcome .

Bệnh nguyên và yếu tố nguy cơ

Virus viêm gan B

Vùng dịch tễ nhiễm virus viêm gan B cao thì cũng có tần suất ung thư gan

Gây ung thư gan qua 2 cơ chế: trực tiếp và gián tiếp qua trung gian xơ gan

Virus viêm gan C

Các nghiên cứu về sinh học phân tử, sử dụng RT-PCR, đã cho phép phát hiện ARN của virus C trong 50-70% huyết thanh và trong 55-100% tổ chức gan ở những bệnh nhân UTBMTBG và không có HBsAg.

Những bệnh nhân ung thư gan có Anti-HCV dương tính (có hoặc không có HBsAg) thường có các thương tổn gan nặng hơn (70% xơ gan, trong đó 60-70% thuộc Child B hoặc C) so với những bệnh nhân chỉ có HBsAg dương tính (50% xơ gan, trong đó 65% thuộc Child A) và gan thường có nhiều khối u hơn

Do bất kỳ nguyên nhân nào.

Aflatoxin B1

Độc tố nấm mốc (Aspergillus), thường gặp trong đậu phụng mốc; được chứng minh là chất gây ung thư gan ở chuột, gia cầm.

Vai trò sinh ung thư có lẽ qua trung gian chất chuyển hóa là Epoxide gắn vào các acid nucleic và thay đổi sự sao mã ADN.

Tương tác với protein 53 đột biến.

Các yếu tố khác

Rượu: Có lẽ thúc đẩy quá trình sinh ung thư.

Nội tiết tố nam : Androgen, thuốc ngừa thai uống.

Hóa chất (Thorotrast).

Ký sinh trùng (Schistosoma japonicum, Sch. mansoni, clonorchis sinensis).

Thiếu alpha 1-antitrypsin, thường gặp ở các kiểu hình ZZ và MZ.

Nhiễm huyết thiết tố (Hémechromatose), H/c Budd-Chiari.

Triệu chứng

Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Đau bụng:

Thường gặp, cảm giác nặng tức hạ sườn phải, lan sau lưng, hiếm khi đau dữ dội.

Rối loạn tiêu hóa:

Chán ăn, buồn nôn, nôn, đi chảy.

Sốt:

Liên tục, dao động.

Gầy sút rõ ở giai đoạn muộn.

Triệu chứng thực thể

Nhìn thấy hoặc sờ thấy dưới bờ sườn phải, cứng, bề mặt không đều, đau nhiều hoặc ít, có khi cố định không di động theo nhịp thở. Có khi gan lớn vượt quá đường giữa.

Chủ yếu do chèn ép đường mật trong gan.

Ít hoặc nhiều, có thể gặp báng máu, tái tạo nhanh sau chọc tháo.

Công thức máu: thiếu máu, cá biệt có khi có đa hồng cầu.

Chức năng gan: C hỉ rối loạn trong ung thư gan trên nền xơ gan hoặc khi khối U chiếm trên 75% thể tích gan.

Phosphatase kiềm, gamma GT, 5′ Nucléotidase, Alpha-2 Globulin, SGOT thường cao hơn SGPT.

Các chất chỉ điểm ung thư

Alpha Foeto Protein (AFP):

Là một Glycoprotein do gan phôi sản xuất, giảm 3 tuần sau sinh, nồng độ ở người trưởng thành khoảng 4-10 ng/ml.

Tăng nhẹ trong u quái buồng trứng, tinh hoàn, một số ung thư tiêu hóa, viêm gan hoại tử.

AFP có ái lực Lectin (AFP – L3) mới được tìm ra, đặc hiệu hơn AFP nhưng kỹ thuật xét nghiệm phức tạp.

Nếu không có điều kiện định lượng, có thể định tính AFP bằng phương pháp miễn dịch khuếch tán (Ouchterlony).

D ương tính ở 70% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và khoảng 50% ở những bệnh nhân ung thư gan có AFP bình thường.

Alpha L-Fucosidase:

Enzyme này tăng cao trong ung thư gan nguyên phát, với độ đặc hiệu 90% và độ nhạy khoảng 75%, cũng tăng trong u gan lành tính.

Thăm dò hình ảnh

Siêu âm:

Một hoặc nhiều khối (nodule) trong gan. Echo giàu, nghèo, hỗn hợp, dạng khảm xô đẩy mạch máu, đường mật (bending sign), viền giảm âm xung quanh.

Tăng sinh mạch máu trong u, thường có huyết khối trong tĩnh mạch cửa.

Chụp cắt lớp tỷ trọng:

Một /nhiều khối giảm mật độ (hypodense), bắt thuốc không đều, giúp hướng dẫn chọc hút, sinh thiết.

Chụp động mạch:

Xét nghiệm cơ bản tiền phẫu, giúp xác định vị trí, tưới máu, khả năng cắt bỏ u qua trung gian một Catheter luồn vào vào động mạch thân tạng

Hình ảnh búi tăng sinh mạch máu (thì động mạch) Tưới máu tổ chức lộn xộn, hồ mạch máu (thì nhu mô) luồng máu tĩnh mạch về sớm (thì tĩnh mạch)

Giải phẫu bệnh

Sinh thiết:

Sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT scan hoặc soi ổ bụng.

Sinh thiết: Chính xác nhưng dễ chảy máu.

Chọc hút kim nhỏ: Ít biến chứng, nhưng độ chính xác và độ nhạy thấp hơn sinh thiết.

Các hội chứng cận ung thư

Hạ đường máu: do tế bào u tiết yếu tố có hoạt tính tương tự Insulin.

Tăng Calci máu: do u tiết yếu tố giống hormon cận giáp.

Đa hồng cầu: do u tiết yếu tố tương tự Erythropoietine.

Yếu tố V bình thường nghịch lý.

Tiến triển và biến chứng

Thường là nặng, tiên lượng xấu, tử vong 6-12 tháng.

Các biến chứng

Cổ chướng ung thư:

.Chèn ép tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới .

Di căn: T rong gan, phổi, màng phổi, xương, hạch, não.

Chẩn đoán phân biệt

Gan đau kèm sốt

Sán lá gan: Yếu tố dịch tễ + tăng bạch cầu ái toan + huyết thanh chẩn đoán.

Do u chèn ép: Gan và túi mật lớn, phân biệt nhờ siêu âm.

Viêm gan: Giai đoạn tiền vàng da, SGPT tăng rất cao, các chỉ điểm huyết thanh của virus viêm gan và thăm dò hình ảnh.

U hạ sườn phải

Viêm gan mạn.

Kén gan, Adenome, lymphosarcome.

K gan thứ phát: Tìm ung thư nguyên phát, Alpha FP bình thường, tổ chức học.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật cắt bỏ khối u.

Phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với ung thư gan nguyên phát.

Chỉ định:

Thường chỉ định phẫu thuật được áp dụng cho các bệnh nhân ung thư gan giai đoạn I, II và IIIA.

Một số tiêu chuẩn thường được xét trong chỉ định cắt gan.

Kích thước dưới 5 cm.

Chống chỉ định phẫu thuật:

Chức năng gan kém do xơ gan .

Khối u xâm lấn ở cả hai thùy gan .

Khối u xâm lấn hoặc làm tắc ống gan chung .

Khối u xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới .

Huyết khối tĩnh mạch cửa .

Di căn xa (thường gặp là phổi và xương) .

Ngay sau phẫu thuật, sự tái phát khối u là có thể xảy ra, có khi cần cắt bỏ lần 2 hoặc thậm chí lần 3. Khoảng cách an toàn cần có tối thiểu là 1 cm cách tổ chức u.

Ở Việt Nam, GS Tôn thất Tùng đã thực hiện từ những năm 70, phẫu thuật những u nhỏ đơn độc, sau đó nâng đỡ miễn dịch bằng LH1 cho kết quả tốt. Kỹ thuật này thường áp dụng cho u đơn độc có kích thước dưới 5cm, tuổi dưới 70. Chức năng gan còn lại là yếu tố chính quyết định tiên lượng, thường cắt theo thùy hoặc phân thùy.

Ở Nhật, tử vong sau mổ là 3 – 11%, sống trên 3 năm là 46%. Kết quả tốt nhất khi u dưới 2cm, tỉ lệ sống trên 5 năm là 60, 5%.

Ở Pháp, Bismuth thực hiện 35 trường hợp từ 1970-1984 tỉ lệ sống trên 2 năm là 32%. Thời gian sống còn tùy thuộc vào chỉ số Child-Pudg trên 3 năm là 51% cho Child A, 12% cho B và C.

Biến chứng: Các biến chứng thường gặp sau mổ cắt gan là chảy máu, nhiễm khuẩn, báng và suy gan. Hiếm hơn là dò đường mật.

Lợi ích chính của phương pháp này là loại bỏ tất cả phần ung thư và các tổn thương trước nó, loại bỏ nguy cơ do tăng áp lực cửa, vẫn còn nguy cơ tái phát viêm gan trên gan ghép. Kết quả ở Hannover cho thấy thời gian sống trên 3 năm là 15%, ở Pittsburgh với u nhỏ đơn độc thì sống trên 5 năm là 45%.

Các trường hợp chỉ có một u dưới 5 cm hoặc có dưới 3 u nhỏ hơn 3 cm thì tiên lượng sau ghép rất tốt, gần giống như các bệnh nhân ghép tạng khác do các lý do không phải ung thư.

Điều trị nội khoa

Tiêm cồn tuyết đối qua da trực tiếp vào khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

Năm 1982, lần đầu tiên ở Nhật bản, các tác giả Ebara M và Okuda K… đã nghiên cứu phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tiêm Ethanol vào khối u gan và thu được kết quả khả quan. Sau đó đã có nhiều nghiên cứu ở Pháp, Ý, Trung Quốc…với các kết quả tốt.

Cơ chế:

Ethanol gây ra huyết khối động mạch trong u, từ đó gây ra một sự hoại tử đông khối u và tình trạng thiếu máu cục bộ khối u.

Chỉ định:

Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào gan.

Số lượng khối u không quá 3 khối, tất cả đều là u có vỏ bọc.

Kích thước u thường nhỏ dưới 5 cm, thực tế kích thước tuỳ thuốc số lượng khối u (1 u ≤ 12 cm, 2 u ≤ 6 cm, 3 u ≤ 4 cm).

Phân độ Child-Pugh A và B; Tỷ Prothrombin trên 60% .

Phương tiện, dụng cụ:

Kỹ thuật tiêm ethanol được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CT Scan.

Kim tiêm Chiba hoặc Terumo: 0, 7-0, 9 X 7-15 cm.

Ethanol tuyệt đối: 99, 8 %, đóng ống 5 cc.

Lidocain 1%, thuốc giảm đau, dụng cụ sát trùng.

Xác định khối u gan cần chọc dưới siêu âm hoặc CT Scan.

Xác định vị trí chọc kim, gây tê.

Chọc kim qua da vào trung tâm khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CT scan.

Tiêm chậm Ethanol vào khối u, vừa tiêm vừa quan sát sự khuếch tán Ethanol tại chỗ.

Rút kiêm ra sát vỏ gan, thay ống tiêm có lidocain để gây tê vỏ gan.

Rút kim, băng tại chỗ.

Liều lượng: 1-2 vị trí tiêm/một lần x 2 lần mỗi tuần; Mỗi lần tiêm 2-12 cc.

Tổng liều Ethanol phải tiêm được tính theo công thức Sugiura N (Nhật Bản) 1983. V = 4/3 (r + 0.5)3.

Trong đó: V là tổng liều Ethanol.

R: Bán kính khối u.

Kết quả sơ bộ của một số nghiên cứu: theo nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả ngoài nước (Livraghi, Ebara…) và trong nước (Mai Hồng Bàng) thì kết quả rất khả quan, tỷ lệ sống thêm sau 3 năm là 71% (Child A), và 41% (Child B), một số bệnh nhân sống trên 7 năm. Phần lớn bệnh nhân cải thiện tốt về lâm sàng, AFP giảm rõ, tỷ lệ khối u hoại tử hoàn toàn trên siêu âm là hơn 60%. Kỹ thuật này còn có thể giúp điều trị cầm máu trong trường hợp vở khối ung thư gan.

Phương pháp gây tắc mạch

Phương pháp gây tắc mạch được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1975 tại Mỹ. Nakamura đã điều trị gây tắc mạch cho 200 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và cho tỷ lệ sống thêm 2 tháng, 12 tháng và 24 tháng tương ứng là 71%, 48, 1% và 20,8%. Nhóm gây tắc mạch có phối hợp với lipiodol có thời gian sống thêm dài hơn có ý nghĩa

Cơ chế:

Bình thường, gan nhận 2 nguồn máu cung cấp là động mạch gan và tĩnh mạch cửa, trong đó các khối u nhận máu chủ yếu từ độüng mạch gan, do đó việc gây tắc mạch bằng cách tiêm vào nhánh động mạch chọn lọc nuôi dưỡng khối u sẽ góp phần gây hoại tử khối u nhưng không gián đoạn sự tưới máu đối với gan lành. Việc phối hợp tác dụng gây thiếu máu hoại tử với tác dụng của các hóa chất chống ung thư sẽ làm tăng tác dụng điều trị.

Các kỹ thuật gây tắc mạch:

Bít tắt động mạch gan chọn lọc bằng mảnh bọt bể gelatin, đưa vào nhánh động mạch nuôi dưỡng u thông qua động mạch đùi và động mạch thân tạng.

Bít tắc động mạch gan siêu chọn lọc

Bít tắc động mạch gan kết hợp tiêm hóa chất chống u (TACE), các hoá chất thường dùng là doxorubicine, cisplatin…

Bít tắc động mạch gan bằng hóa dầu (TOCE)

Tác dụng phụ sau bít tắt là: Ssốt, đau bụng, nôn, báng, hôn mê gan, tăng transaminase.

Ngoài ra có thể gây biến chứng tắt mạch ngoài gan hoặc gây áp xe hóa. Các kỹ thuật này có thể lập lại sau một khoảng thời gian từ 3-6 tháng.

Chỉ định:

Các khối u gan không phẫîu thuật cắt bỏ được.

Điều trị cấp cứu xuất huyết phúc mạc do vở khối u gan.

Gây tắc mạch trước mổ để làm giảm bớt kích thước khối u và tăng thời gian sống thêm sau mổ.

Trong mọi trường hợp, tĩnh mạch cửa không được có huyết khối.

Các điều trị tạm thời khác

Phóng xạ trị liệu:

Trước đây điều trị phóng xạ ngoài cho bệnh nhân ung thư gan nguyên phát đã được sử dụng. Nhưng do kết quả hạn chế nên hiện nay ít được chỉ định. Những chất phóng xạ được sử dụng là I131-antiferritin, kháng thể đơn clôn gắn I 131-anti HCC. Hiện nay ở châu âu cũng có nghiên cứu điều trị tia xạ chọn lọc vào khôíi u với kết quả ban dầu có kéo dài hời gian sống thêm của bệnh nhân.

Hóa trị liệu:

Các hóa chất thường được sử dụng là 5 FU, cisplatin, doxorubicin, Mitomycine C…

Đường sử dụng phong phú: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào dây chằng tròn, tĩnh mạch cửa…

Miễn dịch trị liệu:

Các phương tiện miễn dịch thường được sử dụng là phương tiện có nguồn gốc vi sinh vật (BCG, corynebacterrium, ..), hóa chất (levamizole, Isoprinosin…) hoặc nhóm Cytokin (IL2, IFN-beta, IFN-gamma…). Tuy nhiên không có phương pháp nào hoàn toàn đặc hiệu.

Một số tác giả đề nghị tiêm BCG dưới vỏ gan sau khi cắt bỏ khối u với hy vọng tăng miễn dịch không đặc hiệu. Lai và cộng sự sử dụng phối hợp Doxorubicine + IFN- alpha 2 cho thấy có giảm kích hước u, giảm các biến chứng so với nhóm chứng.

Kỹ thuật chuyển gen: đưa các gen trị liệu đặc hiệu đến tiêu diệt các tế bào ác tính nhưng không làm thương tổn tổ chức gan lành. Các vectơ virus như adenovirus thường được sử dụng. Các kháng thể đơn dòng phản ứng với khối u cũng đã dược sử dụng để phân bố các gen đến các tế bào ung thư.

Tamoxifene:

Sự phụ thuộc kích dục tố và sự hiện diện của thụ thể nội tiết trong ung thư gan, gợi ý cho sự phát triển của u là do kích thích tố, tuy nhiên nghiên cứu sơ bộ với Tamoxifen cho kết quả còn tranh cãi.

Nhiệt trị liệu:

Thường dùng sóng cao tần (radio frequence ablation:RFA) phát ra nhiệt năng thông qua một cây kim cắm sẵn trong lòng khối u, nhiệt độ cao sẽ giúp tiêu huỷ tế bào ung thư. Kết quả bước đầu khá tốt.

Ung thư gan nguyên phát khá phổ biến ở nước ta, triệu chứng đa dạng và thường khởi phát âm thầm, chẩn đoán phần lớn ở giai đoạn muộn nên điều trị khó khăn, tiên lượng thường rất xấu.

Dự phòng ung thư gan chủ yếu dựa vào tiêm chủng phòng virus viêm gan B và điều trị các bệnh viêm gan mạn do virus.

Liệu Pháp Sinh Học Trong Điều Trị Ung Thư – Ung Thư Học / 2023

Định nghĩa Liệu pháp sinh học điều trị ung thư là một phương thức điều trị mà sử dụng hệ thống miễn dịch cơ thể để tiêu diệt tế bào ung thư. Liệu pháp sinh học đã được sử dụng trong điều trị nhiều loại ung thư để ngăn chặn hoặc làm chậm lại sự phát triển của khối u và ngăn cản sự lan rộng của ung thư. Liệu pháp sinh học thường ít gây ra các tác dụng phụ nhiễm độc hơn các phương pháp điều trị khác. Liệu pháp sinh học tác động như thế nào? Mục tiêu của liệu pháp này là thúc đẩy hệ miễn dịch nhận ra và tiêu diệt tế bào ung thư. Hệ miễn dịch của cơ thể chiến đấu chống lại những tác nhân ngoại lai, như vi sinh vật, xâm nhập vào cơ thể. Hệ miễn dịch cũng sẽ xem các tế bào ung thư là bất thường, nhưng không phải lúc nào cũng như vậy. Tế bào ung thư có thể phát triển một năng lực che dấu khỏi các tế bào của hệ miễn dịch. Hoặc chúng có thể vô hiệu hóa hoặc ức chế hoạt động của tế bào miễn dịch. Thông thường, liệu pháp sinh học tác động thông qua một trong hai cách:

Thúc đẩy hệ miễn dịch tấn công tế bào ung thư. Có nhiều cách liệu pháp điều trị sinh học có thể đạt được mục tiêu này. Ví dụ, tiêm hóa chất kích thích tế bào hệ miễn dịch. Hoặc một mẫu thử của hệ miễn dịch có thể được huấn luyện trong phòng thí nghiệm để tấn công các tế bào ung thư trước khi được đưa trở lại cơ thể.

Làm cho tế bào ung thư dễ bị hệ miễn dịch phát hiện hơn. Liệu pháp sinh học cũng có thể nhắm vào đích là tế bào ung thư, kích hoạt hoặc bất hoạt các tín hiệu tế bào giúp chúng tránh né được các tế bào miễn dịch.

Những dạng của liệu pháp sinh học Một vài dạng của liệu pháp điều trị sinh học đã có mặt, bao gồm:

Chuyển tế bào nuôi dưỡng

Chất ức chế sinh mạch

Liệu pháp BCG (Bacillus Calmette-Guerin)

Liệu pháp hóa sinh

Vaccine ung thư

Liệu pháp cytokine

Liệu pháp gene

Miễn dịch liên hợp (immunoconjugates)

Kháng thể đơn dòng

Liệu pháp virus tiêu diệt khối u (oncolytic virus therapy)

Thuốc điều trị đích

Nhiều dạng của liệu pháp sinh học hiện mới chỉ đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng. Liệu pháp sinh học cho ung thư hiện là một lĩnh vực tích cực trong nghiên cứu ung thư.

Theo Mayo Clinic

Các Chất Chỉ Điểm Sinh Học Ung Thư / 2023

Các chất chỉ điểm sinh học ung thư – Tumor Marker

Ung thư là bệnh lý ác tính có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ngày càng gia tăng trên thế giới và Việt Nam. Việc điều trị ung thư hiệu quả hay không phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện bệnh sớm hay muộn. Với sự phát triển của y học hiện đại, các xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc phát hiện sớm, theo dõi hiệu quả điều trị và đánh giá tái phát. I. Tình hình ung thư tại Việt Nam      Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2018 Việt Nam có 164.671 ca mắc mới trong đó có 114.871 người chết vì ung thư năm 2018. Nhìn tổng quan tỉ lệ mắc của Việt Nam không cao nhưng tỉ lệ tử vong tương đối lớn (69.0%) và số ca mắc mới không ngừng tăng lên. Có trên 70% người bệnh ung thư ở Việt Nam phát hiện và điều trị muộn.      5 loại ung thư có tỉ lệ mắc nhiều nhất tại Việt Nam bao gồm:

II. Chất chỉ điểm ung thư      - Các chất chỉ điểm ung thư (Marker ung thư) là các chất được tạo ra bởi tế bào ung thư hoặc các tế bào bình thường đáp ứng với sự hiện diện của khối u trong cơ thể, chúng xuất hiện trong máu hoặc dịch cơ thể nồng độ tỉ lệ với sự phát triển của khối u.

     - Trong buổi sinh hoạt khoa học “Cập nhật những thông tin về chỉ điểm sinh học ung tư – Tumor Marker” tại Bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển Uông Bí, ngày 16 tháng 10 năm 2019, chúng tôi Phạm Thiện Ngọc (Nguyên Trưởng Bộ môn Hoá sinh Đại học Y Hà Nội) đã chỉ ra ứng dụng của các marker ung thư: sàng lọc (đặc biệt ở các nhóm nguy cơ cao) và phối hợp trong chẩn đoán, chúng tôi Phạm Thiện Ngọc có nhấn mạnh ba nguyên tắc cơ bản trong sử dụng các chất chỉ điểm ung thư:      + Nên kết hợp nhiều marker ung thư để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của các chẩn đoán.     + Loại trừ được các yếu tố gây nhiễu trong xét nghiệm định lượng các chất do sự thay đổi cấu trúc, chuyển hoá mô lành tính hoặc tổn thương mô lành tính có thể làm tăng nồng độ các marker trong máu.      + Theo dõi sự thay đổi động học (kết quả xét nghiệm nồng độ marker ung thư) trên cùng một hệ thống xét nghiệm và phải kết hợp chặt chẽ với lâm sàng. III. Các chất chỉ điểm ung thư thường được sử dụng

 

IV. Ý nghĩa của xét nghiệm tầm soát nguy cơ ung thư        Phần lớn, người bệnh đều không nắm rõ những dấu hiệu cảnh báo về các loại ung thư. Xét nghiệm sàng lọc ung thư từ sớm có thể giúp bạn:      - Phát hiện sớm và can thiệp hiệu quả      - Giảm chi phí y tế và cải thiện kết quả điều trị ung thư do chẩn đoán và điều trị sớm      - Giúp bác sĩ đưa ra một kế hoạch điều trị thích hợp. Trong một số trường hợp, lượng chất chỉ điểm ung thư phản ánh giai đoạn và tiên lượng bệnh. Sau khi chấm dứt đợt điều trị, việc xét nghiệm định lượng chất chỉ điểm ung thư định kỳ giúp theo dõi và phát hiện tái phát sớm.      Để phát hiện sớm và điều trị ung thư hiệu quả, khám sức khoẻ định kỳ cùng với việc xét nghiệm tầm soát ung thư là việc làm quan trọng. Dựa vào đó, bác sĩ lâm sàng dễ dàng phát hiện, loại bỏ tế bào tổn thương và đưa ra phác đồ điều trị hợp lý.

Bệnh viện Việt Nam – Thuỵ Điển Uông Bí trang bị những hệ thống máy xét nghiệm miễn dịch tự động hiện đại thực hiện các marker ung thư

     Hiện nay, khoa Hoá sinh – Bệnh viện Việt Nam – Thuỵ Điển Uông Bí được trang bị những hệ thống máy xét nghiệm miễn dịch tự động hiện đại Cobas8000, Beckman Coulter DXI 800 là địa chỉ uy tín thực hiện các marker ung thư như CEA, CA12-5, CEA, CA15-3, Cyfra 21-1, AFP, PSA,… đáp ứng nhu cầu của bác sĩ lâm sàng và người bệnh. Ngoài ra bệnh viện còn có các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner), cộng hưởng từ (MRI), … giúp hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi và phát hiện sớm khối u.  

Ung Thư Đường Mật Ngoài Gan (Phần 1) – Ung Thư Học / 2023

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư gan nguyên phát (primary liver cancer) phần lớn là ung thư tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) hoặc ung thư đường mật (cholangio carcinoma), ngoài ra còn bao gồm u GIST gan, lymphoma.

Trong phạm vi bài viết này chúng tôi đề cập đến ung thư đường mật ngoài gan (extra-hepatic cholangiocarcinoma) bao gồm ung thư ngã ba đường mật ( U Klatskin) và ung thư phần thấp ống mật chủ. Ung thư đường mật ngoài gan đoạn 1/3 giữa ống mật chủ thực tế hiếm gặp, thường là ung thư thứ phát do sự xâm lấn từ ung thư túi mật hơn là ung thư nguyên phát tại đường mật.

2. ĐỊNH NGHĨA

Ung thư đường mật ngoài gan là ung thư có nguồn gốc từ biểu mô đường mật và gặp ở bất kì vị trí nào của đường mật ngoài gan, được chia thành ung thư ngã ba đường mật (u Klaskin)  và ung thư phần thấp ống mật chủ. U Klaskin bao gồm những u nằm trong phạm vi 2cm từ chỗ phân nhánh của ống gan chung [1].

Ung thư đường mật là một bệnh lý ác tính hiếm gặp chiếm 2% các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa. 90%  ung thư đường mật nguyên phát là ung thư đường mật ngoài gan, trong đó ung thư ngã 3 ống gan chiếm (60-85%), ung thư phần thấp ống mật chủ ( 25%) [2].

Tỷ lệ hàng năm của ung thư ống mật tại Hoa Kỳ khoảng 1 trường hợp trên 100.000 người [2].

3. Giải phẫu gan và sinh lý bài tiết dịch mật.

3.1. Phân chia thuỳ gan.

Theo tài liệu của nhiều tác giả sự phân chia thuỳ gan như sau:

Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như  vậy thực chất là có 5 phân thuỳ.

Healey và Schrory: dựa trên cơ sở cách phân chia của Goldsmith và Woodburne. Đồng thời, do mỗi ống mật đều chia đôi: một ra trước, một ra sau nên gan được chia làm 8 vùng (areas): 4 trước, 4 sau.

Tôn Thất Tùng: dựa trên cách phân chia của Goldsmith và Woodburne. Ông đề xuất thêm các phân chia mới. Cách chia này rất hợp lý cho việc ứng dụng cắt gan.

+ Cách chia gan làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa. Ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào của tĩnh mạch trên gan giữa.

+ Hai thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất thấy rõ ở mặt gan: từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống Aurantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.

+ Năm phân thuỳ : sau – trước – giữa – lưng  – bên.

+ Tám hạ phân thuỳ: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân thuỳ I chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa.

Chính sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi của tĩnh mạch trên gan:

+ Tĩnh mạch trên gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2 nhánh: một ở phân thuỳ giữa (hạ phân thuỳ IV) và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy, tĩnh mạch trên gan giữa gồm máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới. Nó được coi là trục của gan.

+ Tĩnh mạch trên gan phải: lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12 cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc phân chia gan làm 2 phân thuỳ: Phân thuỳ trước (gồm hạ phân thuỳ V, VIII), phân thuỳ sau (gồm hạ phân thuỳ VI, VII).

+ Tĩnh mạch trên gan trái: nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên (thuỳ gan trái) thành 2 hạ phân thuỳ II và III. TM trên gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2 cm, đi trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên gan giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

3.2. Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan.     

Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Bắt đầu từ các vi mật quản có đường kính từ 1,5 – 1,8mm, không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởi khe giữa các tế bào gan. Các vi mật quản tập trung về ống Hering hay gọi là các tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi các tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới các ống tiểu thuỳ, có các nhánh động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng (tạo nên bộ ba khoảng cửa). Các ống mật này nối với nhau tạo thành vách (gian thuỳ giữa) và cứ như  thế đến khi tạo thành hai ống gan phải và trái chạy ra rốn gan.

Ống gan phải là sự hợp nhất các ống mật phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Ống phân thuỳ sau đi vòng ra sau cuống phân thuỳ trước để ra trước tĩnh cửa phân thuỳ sau tạo nên quai Hjortsjo gặp trong 80% các trường hợp. Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từ góc phải và trước của gan, ống của hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quay lên trên và sang trái. Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳng đứng và nhận những nhánh nằm ngang. Ống gan phải thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu.

 Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20mm. Được hình thành từ các ống mật: ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên. Ống gan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô như ống gan phải và ít có bất thường về giải phẫu. Do đó có giá trị về phẫu thuật hơn ống gan phải.

Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặt khác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau theo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn thương trên hình ảnh xquang. Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung. Ống gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng. Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ. Đường dẫn mật  ngoài gan gồm có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2 – 4 cm, đường kính khoảng 5mm.

Ống mật chủ dài trung bình 5 – 6 cm, đường kính khoảng 5 – 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật. Theo B.Niederle – 1975 thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng ở các vị trí như sau: 90% đổ vào khúc III, 4% đổ vào khúc I và 6% đổ vào khúc III .

Túi mật hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan. Phần tổ chức gan dính với mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật. Ống túi mật nhỏ và thường đổ vào bờ phải của ống gan chung.

3.3. Hình ảnh Xquang của các ống mật trong gan.

Các ống mật trong gan đã được nhiều tác giả nghiên cứu về mặt Xquang: Fainsinger (1950), Roux và cộng sự (1953), Tôn Thất Tùng (1962) và Hepp, Pernod, Hautefeuille (1963). Tôn Thất Tùng đã phối hợp Xquang, mổ xẻ và mô hình để nghiên cứu cách phân chia các ống mật bị giãn ra do sỏi mật hay do viêm đường mật.

Gan phải: ống mật phân thuỳ sau (ống bên của Couinaud) thấy thường xuyên và rõ hơn ống mật của phân thuỳ trước, vì thế Couinaud coi ống mật này tiếp tục hướng đi của ống gan phải.

Ống mật phân thuỳ sau là sự tụ hợp của hai ống: ống mật hạ phân thuỳ VI và ống mật hạ phân thuỳ VII. Trên phim chụp thẳng, ống VI được nhận ra rõ ràng do đường đi thẳng của nó. Thêm nữa, ống VI thường ở trên cùng một bình diện với ống gan trái và ống II. Ở trong gan phải, trên phim thẳng các ống mật thường có một hướng chung song song với hướng của ống VI ở gần mặt dưới gan. ống VII rất khó thấy trên phim chụp thẳng, trong 3% trường hợp người ta thấy ống VII theo một vòng cung từ sau ra trước. Ống mật phân thuỳ trước rất dễ nhận ra vì một hình ảnh thường thấy “quai Hjorstjo”. Quai Hjorstjo là hình ảnh ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan phải hay tĩnh mạch cửa của phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành.

Ống mật phân thuỳ trước cũng rất dễ nhận ra trên phim chụp thẳng. Nó chuyển từ vòm gan xuống ống gan phải. Ống V rất khó thấy. Thường người ta chỉ thấy hai ống VIII hợp lại thành một ống trước khi đổ vào ống gan phải. Roux là người cho biết đầu tiên trên các phim chụp nghiêng, hệ thống đường mật bên phải ở sau đường mật bên trái. Trên một phim như vậy người ta thấy trước hết là ống gan phải trên hướng đi của đường mật chính và nhận ra ống VI nhờ  hướng đi của nó từ chỗ chia đôi ống mật chung đến góc gan phải. Ống mật phân thuỳ trước có hai nhánh sau đi từ cột sống ra trước. Trên phim chụp Xquang, ống mật gan phải rất ngắn và có nhiều bất thường về giải phẫu, không có mấy giá trị về phẫu thuật.

Gan trái: ống mật gan trái tiếp hướng đi của ống gan chung, khác với ống gan phải, ống mật này một có giá trị đặc biệt về phẫu thuật vì ít có bất thường về giải phẫu và lại có chiều dài đáng kể  có thể nối ống này với ruột non. Ống gan trái được tạo bởi hai ống hạ phân thuỳ II và III. Ở người Việt Nam ống gan trái thường bị sỏi mật chít lại. Trên các phim, ống mật chính, ống gan trái và ống mật hạ phân thuỳ II đều ở trên một vòng cong. Do đặc điểm này có thể dùng kẹp Mirizzi để lấy sỏi mật từ ống mật chính cho đến cuối ống hạ phân thuỳ II, ở gần dây chằng tam giác trái.

Trên các phim chụp thẳng thấy hệ thống gan trái và phải của đường mật chùm lên nhau ở xung quanh trục gan đi từ góc phải bờ tim đến góc chia đôi của tĩnh mạch cửa. Ống mật hạ phân thuỳ II phần lớn hẹp và dài hơn ống III. Nó đi từ bờ phải đốt sống thứ 12 qua bên trái, ở một thế cao hơn. Ống mật III ở dưới ống II, hai ống này cách nhau độ một đốt xương sống và hai ống này đổi chiều nhau bằng vòng cong của chúng, ống II hơi cong và lõm của nó  hướng xuống dưới, ống III thì cong nhiều và lõm của nó lại hướng lên trên. Ống mật thuỳ giữa thường thấy trên phim như là một ống đi từ dưới lên vào ống gan trái, bên phải chỗ gặp nhau của ống II và III. Ống mật phân thuỳ lưng ít khi thấy rõ, nó là một hay hai ống nhỏ đi từ trên xuống vào ống gan trái.

3.4. Một số đặc điểm sinh lý bài tiết mật.

Mật được các tế bào gan tiết ra rồi đổ vào đường mật, bắt đầu từ các vi mật quản, các tiểu mật quản… rồi xuống đường mật ngoài gan và xuống tá tràng. Gan bài tiết trong trong 24 giờ được 700 – 800 ml mật. Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật. Túi mật và các cơ Lusken, cơ Oddi có vai trò quan trọng trong việc điều tiết mật xuống tá tràng. Túi mật bình thường có dung tích 30 –  90ml. Khi tắc mật thì căng dãn và chứa nhiều hơn . Mật được cấu tạo bởi 4 yếu tố chính: nước, cholesterol, sắc tố mật và muối mật.

PH dịch mật bình thường 6,6 – 7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì có xu hướng toan do có mặt các chất hữu cơ.

Theo Caroli và Maliet – Guy đo áp lực đường mật qua ống Kehr ở bệnh nhân mở ống mật chủ, trung bình là từ 10 – 15 cm nước. Ở những bệnh nhân tắc mật thì áp lực tăng cao 20 – 30 cm nước hoặc hơn nữa. Đặc biệt tắc mật do u thì áp lực càng tăng rất cao

4. Giải phẫu bệnh.

4.1. Mô phôi học

Vào khoảng giữa tuần thứ 3, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lên tạo thành một mầm trước gọi là mầm gan nguyên thủy. Từ cuống của mầm gan nảy ra một mầm khác gọi là mầm sau, là mầm nguyên thủy của các đường dẫn mật  [6].

Cấu tạo mô học của đường mật là biểu mô vuông đơn, không có tế bào nội mô,  90% ung thư đường mật là ung thư ống tuyến  [6]. Về cấu tạo biểu mô đường mật và tá tràng giống nhau về nguồn gốc bào thai nên phương pháp điều trị đích cho các trường hợp ung thư giai đoạn muộn là như nhau dù phẫu thuật vẫn là phương pháp tốt nhất nếu còn chỉ định.

4.2. Đại thể

* Về vị trí khối u đường mật

Theo UICC, UTĐM ngoài gan (ECC) được chia làm 3 nhóm: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Hiện nay phân loại này vẫn được nhiều các tác giả sử dụng đặc biệt là các tác giả Pháp.

1/3 trên (UTĐM rốn gan) là từ hai ống gan phải và trái tới chỗ đổ của ống túi mật vào OMC (hết ống gan chung).

1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tuỵ

1/3 dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater.

Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan (u Klastkin). Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại tuỳ theo mức độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT. Sự phân chia này như sau [7]

Type I:   u chưa xâm lấn vào ngã ba.

Type II:  u xâm lấn vào ngã ba.

Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA) hoặc gan trái (IIIB)

Type IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên.

Các tác giả Mỹ chia UTĐM ngoài gan (ECC) làm hai loại chính là:

UTĐM ở rốn gan (u Klastkin)

UTĐM ở phần thấp OMC

Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của các khối u này là xâm lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng. U phát triển lên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật.

* Về mức độ xâm lấn thành đường mật và di căn của hạch: De Groen PC, Goiries GJ và cộng sự chia 5 giai đoạn [8]:

Giai đoạn 0: Ung thư tại chỗ chưa có xâm lấn thành đường mật         – Giai đoạn I: Xâm lấn thành đường mật, không vượt quá lớp cơ.

Giai đoạn II: xâm lấn thành đường mật vượt qua lớp cơ.

Giai đoạn III: xâm lấn thành đường mật hạch di căn quanh khối u hoặc rốn gan.

Giai đoạn IV: xâm lấn lan rộng vào gan hoặc cơ quan lân cận, hạch rốn gan, quanh động mạch chủ bụng, mạc treo, quanh  tá tràng. Di căn xa ngoài ổ bụng.

4.3. Vi thể

Là những ung thư tuyến phát triển từ biểu mô niêm mạc đường mật. Mô u được cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến ung thư biểu hiện hình ảnh ống, nhú hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt…) [9]. Người ta gọi là các u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này (bình thường tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có hình ảnh  tế bào ung thư (nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế bào…). Khi các đặc trưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ thì việc chẩn đoán mô học thường dễ dàng. Trái lại có thể rất khó xác định giữa ung thư với hình ảnh viêm đường mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá sản. Trong viêm xơ đường mật mô liên kết của hệ thống đệm dày, xơ hoá cũng cho hình ảnh tương tự mô ung thư, lúc này những ống tuyến nằm sâu trong thành đường mật vì thế khó phân biệt với ung thư biệt hoá cao.

Bên cạnh các ung thư tuyến biệt hoá (ống, nhú, vách) hay tế bào tự do tuỳ theo vị trí phân bố của tế bào này, còn có các dạng khác. Tất cả chúng đều là ung thư biểu mô [9]:

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%.

Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide).

Ung thư nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide)

Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcom).

Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma)

Ung thư tế bào hạt (Granular Cell).

Ung thư tế bào vảy (Squamous).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Esnaola N.F., Meyer J.E., Karachristos A., et al. (2016). Evaluation and management of intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer, 122(9), 1349–1369.

2.       Khan S.A., Tavolari S., and Brandi G. (2019). Cholangiocarcinoma: Epidemiology and risk factors. Liver Int Off J Int Assoc Study Liver, 39 Suppl 1, 19–31.

3.       Allen P.J., Reiner A.S., Gonen M., et al. (2008). Extrahepatic cholangiocarcinoma: a comparison of patients with resected proximal and distal lesions. HPB, 10(5), 341–346.

4.       Trịnh Hồng Sơn (2014), Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học.

5.       Nguyễn Văn Huy (2016), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.

6.       Trịnh Bình (2007), Mô phôi học, Nhà xuất bản Y học.

7.       Soares K.C., Kamel I., Cosgrove D.P., et al. (2014). Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management. Hepatobiliary Surg Nutr, 3(1), 18–34.

8.       de Groen P.C., Gores G.J., LaRusso N.F., et al. (1999). Biliary tract cancers. N Engl J Med, 341(18), 1368–1378.

9.       Esposito I. and Schirmacher P. (2008). Pathological aspects of cholangiocarcinoma. HPB, 10(2), 83–86.